Tuberkuloosne meningiit: mis see on ja millised sümptomid on?

See tapab rohkem inimesi kui AIDS, malaaria ja kõik troopilised haigused kokku. See mõjutab peamiselt lapsi, kuni 300 000 inimest aastas.

Kõige tõhusam kaitse selle haiguse vastu on eelkõige üldsuse ja tervishoiutöötajate teadlikkus, varajane diagnoosimine, võitlus multiresistentsete bakteritüvede tekkimise vastu ja mõnes riigis pidev vaktsineerimine spetsiaalse vaktsiiniga.

Tuberkuloosne (tuberkuloos) meningiit on kopsuvälise tuberkuloosi kõige raskem vorm, mis on lisaks kopsudele levinud ka teistesse organitesse.

See on ka kõige levinum bakteriaalse meningiidi vorm HIV- ja AIDS-epideemiast mõjutatud kogukondades.

Varajase diagnoosimise ja ravi korral võib kuni 95% patsientidest täielikult paraneda.

Kui haigus progresseerub kaugelearenenud staadiumidesse, vaatamata antibiootikumide ravile, on puude ja kahjuks ka surm tavalised tagajärjed.

Tuberkuloosne meningiit on kõige levinum arengumaades, kus diagnoosimine viibib sageli segiajamise tõttu teiste bakteriaalse meningiidi vormidega, mis toob kaasa vale ravi ja ajakaotuse.

Arenenumates kogukondades esineb tuberkuloosne meningiit peamiselt eakatel ja immuunsupressiooniga patsientidel. Immunosupressiooniga patsientidel on teiste krooniliste haiguste tõttu vähenenud loomulik immuunsus või nad võtavad ravi, mis vähendab nende immuunsust.

Isegi arenenud riikides võib diagnoosimine viibida või olla ebatäpne. Selle põhjuseks on teadmatus haiguse kohta. Pikaajalise vaktsineerimise tõttu ei puutu arstid tänapäeval rutiinselt selle haigusega kokku ega oota seda oma patsientidel.

Tuberkuloosse meningiidi põhjustab Mycobacterium tuberculosis.

Tegemist on Gram-positiivse, aeroobse, mitte-sporuleeriva, mitteliikuva pulkaga, mis on kaugelt suguluses Actinomycetes'iga.

Tuberkuloosse meningiidi eelsoodumustegurid on sarnased mis tahes muu tuberkuloosi vormi puhul.

Nende hulka kuuluvad:

• Vaesus
• ülerahvastatus
• kirjaoskamatus
• alatoitumus
• alkoholism
• uimastite kuritarvitamine
• diabeet
• immunosupressiivne ravi
• pahaloomuline kasvaja
• peavigastus
• inimese immuunpuudulikkuse viiruse (HIV) infektsioon

Mycobacterium tuberculosis'e bakterite ülekandumine tervele inimesele toimub peamiselt õhus vabalt hõljuvate tilkade kaudu.

Sissehingamisel satuvad need kopsudesse, kus Mycobacterium tuberculosis paljuneb alveolaarmakrofaagides, mis on kopsude immuunkaitse eest vastutavad rakud.

2-4 nädala jooksul levivad nad vereringe kaudu kopsudest väljapoole jäävatesse organitesse ja moodustavad väikesed granuloomid. Need kohad võivad hõlmata ajukesta ja kõrvalasuvat ajukudet.

Need kahjustused on kõige sagedamini levinud ajukelmetes ja aju subpiaal- või subependümaalsel pinnal. Baktereid sisaldavad rohkearvulised granuloomid jäävad mitmeks aastaks passiivseks.

Mitu aastat mitteaktiivsed granuloomid rebenevad ja nende sisu valgub aju subarahnoidaalsesse ruumi. Nii tekib tuberkuloosne meningiit.

Granuloomi rebenemise täpne põhjus ei ole teada. Olulist rolli mängib nõrgenenud immuunsus, sealhulgas alatoitumine ja HIV-infektsioon.

Otsene levik tuberkuloosifookusest, näiteks keskkõrvast või lülisambapõletikust (spondüliit), on tuberkuloosimeningiidi põhjusena suhteliselt haruldane.

Meningiidi infektsiooni korral tekib meningeaalne eritis, mis sisaldab mitmesuguseid baktereid.

Bakterid ummistavad kitsad likööriteed ja -augud, mille kaudu liköör voolab ja ringleb ümber kõigi ajuosade - ajutüve, ajuarterite ja kraniaalnärvide. Liköör ümbritseb ka seljaaju ja seljaajujuure.

Kui vedeliku voolu takistus ületab tentoriumi (piir suurte ajukelmede ja väikeaju vahel), tekib kommunikatiivne hüdrotsefaalia. See on kõige levinum hüdrotsefaalia tüüp.

Neljanda vatsakese väljavoolutrassi ummistumine põhjustab mittekommunikatiivset hüdrotsefaaliat. See on haruldasem, kuid raskem. Erinevalt kommunikatiivsest hüdrotsefaaliast nõuab see invasiivset neurokirurgilist ravi.

Tuberkuloosse meningiidi tekkimisele eelneb tavaliselt mitmesuguste mittespetsiifiliste sümptomitega periood. Kõige sagedasemad mittespetsiifilised sümptomid on järgmised:

• iiveldus
• iiveldus
• väsimus
• kehakaalu langus
• palavik
• lihasvalu
• peavalu

Esimesel arstivisiidil on enamik patsiente juba haiguse kaugelearenenud staadiumis, millel on need sümptomid:

• palavik
• peavalu
• oksendamine
• tundlikkuse muutused
• jäik kael

Võib esineda koljunärvide hägusust, nägemise kaotust ja muid neuroloogilisi puudujääke koos suurenenud intrakraniaalse rõhu tunnustega, nagu tugev peavalu ja oksendamine. Need on tuberkuloosse meningiidi juba kaugelearenenud staadiumi sümptomid.

Eakatel patsientidel on ebatüüpilised kliinilised sümptomid. See viib sageli diagnoosi hilinemiseni. Nendel patsientidel esinevad meningeaalsed sümptomid harvemini. Valdavalt esineb palavik, peavalu, oksendamine, kaela jäikus, muutunud tundlikkus, krambid ja kohalikud neuroloogilised puudujäägid.

Mõnikord võib tuberkuloosne meningiit eakatel avalduda subakuutse dementsusena koos mäluhäirete ja isiksuse muutustega.

Pediaatrilistel patsientidel domineerivad kliinilistes leidudes suurenenud koljusisene rõhk, krambid, jäsemete ja näo halvatus ning isegi kooma.

Tuberkuloosse meningiidi puhul on kõige sagedamini esinevad üldised toonilised ja kloonilised krambid.

Tuberkuloosse meningiidiga patsientide sagedane ainevahetushäire on hüponatreemia, st madal naatriumisisaldus organismis. Seda põhjustavad korduv oksendamine ja alatoitumine.

Tuberkuloosse meningiidi kõige kaugelearenenud staadiumile on iseloomulik sügav kooma, hemiplegia (poolte keha halvatus) või paraplegia (käte või jalgade halvatus), dekerebratsioon, mille korral keha on tahapoole painutatud, elutähtsate näitajate halvenemine ja lõpuks surm.

Kraniaalnärvi halvatus esineb umbes 25% juhtudest. Kõige sagedamini kahjustatud kraniaalnärv on kuues kraniaalnärv, mis vastutab silmade külgmiste liigutuste eest.

Kraniaalnärvi kahjustus tekib kas ajutüve kaasamise või suurenenud koljusisese rõhu tagajärjel.

Nägemise kaotus on tuberkuloosse meningiidi väga kurb ja tõsine tüsistus.

Nägemisnärvi kahjustuse tekkimisel on mitu põhjust. Üks neist on nägemisnärvi rõhumine kolmanda vatsakese laienemisel hüdrotsefaalia korral, granuloomi rõhumine või etambutooli toksilisus. Etambutool on antibiootikum, mida manustatakse tuberkuloosi korral suurtes annustes.

Nn. optokiasmaatiline tuberkuloom on tuberkuloosse meningiidi korral harva esinev nägemishäire põhjus. See on nägemisnärvi ja ajutüve kaasamine rõngakujulise kahjustusega, mis on nähtav aju magnetresonantstomograafial.

Paraplegia (käte või jalgade halvatus) on väga sage tüsistus. Seda põhjustab kas tuberkuloosne radikulomüeliit või granuloomide põhjustatud seljaaju kahjustus.

Tuberkuloosse radikulomüelopaatia ilmingud on valu, kipitustunne, põie kontrolli häired ja lihaste raiskamine. Lihaste raiskamine on närvide kahjustuse hilisem ilming.

Tuberkuloosse meningiidiga patsientidel esineb sageli ka ajuinfarkte. Need on äkilised insuldid, mis on põhjustatud isheemiast, st aju ebapiisavast verevarustusest. Need paiknevad sageli liikumiste eest vastutavates basaalganglionides ja talamuses.

Tuberkuloosne meningiit liigitatakse teadvusetuse sügavuse järgi kolme staadiumi. GCS-skaala abil hinnatakse kolme neuroloogilist kategooriat:

Silmade avanemine

• silmade spontaanne avanemine (4 punkti)
• pöördel avatud (3 punkti)
• avatus valulikule tegevusele (2 punkti)
• silmade avamata jätmine (1 punkt)

Parim hääle väljendusviis

• asjakohane sõnaline vastus (5 punkti)
• ebapiisav sõnaline reageerimine (4 punkti)
• reageerib ainult üksikute sõnadega (3 punkti)
• arusaamatud helid (2 punkti)
• ei vasta (1 punkt)

Parim motoorne vastus

• sooritab asjakohase liigutuse, kui teda küsitakse (6 punkti).
• sooritab automaatse kaitsva liigutuse valusale stiimulile (5 punkti)
• sooritab automaatse põgenemisliigutuse valusale stiimulile (4 punkti).
• sooritab valusale stiimulile mittespetsiifilise jäsemete painutusliigutuse (3 punkti)
• sooritab valusale stiimulile mittespetsiifilise jäsemete sirutusliigutuse (2 punkti).
• ei tee valule vastuseks ühtegi liigutust (1 punkt).

GCS-skoor 15-13 näitab, et teadvuse kahjustus puudub või on kerge.
GCS-skoor 12-9 näitab mõõdukat teadvuse kahjustust.
GCS alla 8 näitab rasket teadvuse kahjustust ja koomat.

Tuberkuloosse meningiidi astmed vastavalt ülaltoodud GCS-skaalale:

• 1. aste: GCS 15 ilma fokaalse neuroloogilise puudujäägita.
• 2. aste: GCS 11-14 või GCS 15 koos fokaalsete neuroloogiliste sümptomitega.
• 3. aste: GCS < 10

Õige diagnoosi saamiseks on kõige olulisem varajane tuvastamine või vähemalt meditsiiniline eeldus tuberkuloosi diagnoosi kohta. Patsient peab läbima mitu uuringut, näiteks lümfipunktsiooni, mille eesmärk on laboratoorselt uurida likööri.

Tuberkuloosse meningiidi diagnoosi kinnitamiseks on oluline lümfiuuring. Tuberkuloosse meningiidi iseloomulikud muutused lümfis aitavad eristada tuberkuloosi teistest kroonilise meningiidi põhjustest.

Tüüpiliste muutuste hulka kuuluvad näiteks paljunenud rakud, madal glükoosisisaldus ja suurenenud valgu sisaldus.

Kuldstandardiks on ka Mycobacterium tuberculosis'e bakterite avastamine liköörile mikroskoopilisel uurimisel. Kahjuks on määrde positiivne vaid 5-30% patsientidest.

Bakterite "kasvatamine" laboris spetsiifilisel pinnasel ja diagnoosi kinnitamine sel viisil ei ole samuti alati positiivne ja võib võtta aega kuni mitu nädalat.

Kiirema ja võrreldava tundlikkusega tulemuse saab spetsiaalse testi abil.

Niinimetatud BacTec mükobakterite tuvastamise süsteem on täielikult automatiseeritud süsteem. See tuvastab mikroobide ainevahetuse käigus tekkivat süsihappegaasi.

Süsihappegaas põhjustab keskkonna pH languse ja muudab sensori värvi tumerohelisest kollaseks. Värvimuutust jälgitakse pidevalt ja seade annab sellest kohe teada.

Tuberkuloosibakterite avastamine vedelikus on endiselt suur diagnostiline väljakutse.

Seetõttu on välja töötatud mitmeid uuemaid diagnostilisi teste, sealhulgas ELIspot-testi või antikehi Bacillus Calmette-Guérin'i antikehi eraldavate rakkude avastamist vedelikus.

Neuroimaging

Nii kompuutertomograafia (CT) kui ka magnetresonantstomograafia (MRI) on väärtuslikud pildistamismeetodid tuberkuloosse meningiidi diagnoosimisel ning haiguse tüsistuste ja ravi hindamisel.

CT-l on iseloomulikud muutused, nagu mansettide, hüdrotsefaalia, suurenenud meningi signaal ja periventrikulaarne infarkt (vatsakeste ümber) ning ajuödeem.

Hüdrotsefaalia esinemine on seotud suurema insuldiriskiga ja näitab haiguse halba prognoosi.

Tuberkuloosse meningiidi tundlikum pildistamismeetod on aju MRT. Koos kontrastainega gadoliiniumiga tehtud uuring võib avastada meningiidi haaratuse haiguse varases staadiumis.

Patsientide rindkere röntgenülesvõtetel võivad esineda suurenenud sõlmed, tuberkuloossete granuloomidega tähistatud kopsud ja efusioon.

Tuberkuloos ei ilmne lühikese aja jooksul pärast nakatumist nagu teised nakkushaigused. Sellel on väga pikk inkubatsiooniperiood.

Pärast nakatumist tekivad organismis kliiniliselt vaiksed granuloomid (tuberkuloomid), mis jäävad "vaikseks" mitmeks aastaks. Seda haiguse staadiumi nimetatakse tuberkuloosi latentseks staadiumiks.

Pärast haiguspuhangut levib kesknärvisüsteemi bakterite levik suhteliselt kiiresti. Arstide jaoks on otsustava tähtsusega diagnostiline periood, mil nad saavad tuvastada nakkusliku meningiidi tekitajat.

Mükobakterite vastu tõhus antibiootikumravi on väga spetsiifiline, kuni nelja ravimi kombinatsiooniga. Bakteri õige tuvastamine on seetõttu ravi jaoks ülioluline.

Ravi tulemus on tihedalt seotud patsiendi vanuse ja haiguse staadiumiga diagnoosimise ajal.

Kaasaegne ravi on vähendanud tuberkuloosse meningiidi surmajuhtumite arvu alla 15%, kuid see on siiski suhteliselt kõrge näitaja haiguse puhul, mida on võimalik ravida.

Pärast tuberkuloosse meningiidi ületamist on neuroloogilisi järelmõjusid veelgi rohkem.

Kõige sagedasemad järelmõjud on järgmised:

• Kognitiivsed ja mõtlemishäired (80%)
• isiksuse ja käitumise muutused (40%)
• liikumishäired (25%)

Pimedus ja kurtus on kaasaegse, suhteliselt tugeva ja toksilise ravi harvaesinevad tüsistused.

Halvemat raviefekti on oodata HIV-infektsiooniga patsientidel, kes ei võta viiruse ja selle haiguse, st AIDSi arengu vastu antiretroviirusravimeid.

Ennetamine

Tuberkuloosi ennetamine koosneb järgmistest põhilistest tõestatud meetmetest:

• nakkusallika isoleerimine
• BCG-vaktsineerimine
• kemoprofülaktika
• röntgendiagnostika
• bakterioloogiline depistritioon
• Üldsuse ja tervishoiutöötajate põhjalik teavitamine

Kõige tähtsam on kaitsta kõige väiksemaid lapsi tuberkuloosi haigestumise eest. Tegelikult esineb tuberkuloosi lapsepõlves peaaegu pooltes peredes, kus tuberkuloosi esinemine on teada.

Tuberkuloos levib näiteks siis, kui tuberkuloosikandjad vanavanemad hoolitsevad oma lapselaste eest.

Tuberkuloosivastane vaktsineerimine - kalmetiseerimine

See on aktiivne immuniseerimine, mille puhul keha ise toodab antikehi tuberkuloosi vastu.

Tuberkuloosivaktsiin on kahe prantsuse mikrobioloogi, L.C.A. Calmette'i ja C. Guérini teene, kes 1906. aastal valmistasid Pariisis lehmatüüpi mükobakterite tüve, mille nakkavus oli oluliselt vähenenud, kuid mille immuniseerimisvõime oli hea.

BCG-vaktsiini manustamine fikseerib tuberkuloosimükoobakterid organismi sisenemise kohas. Vaktsiini süstitakse nahasiseselt, eelistatavalt käsivarre.

Vaktsineerimist on kõige parem alustada vastsündinu 4. elupäevast kuni 6. elunädalani. See kehtib ainult juhul, kui vastsündinu on saavutanud sünnikaaluga üle 2 500 g. See kehtib ainult juhul, kui vastsündinu on saavutanud sünnikaaluga üle 2 500 g.

Sellele järgneb kordusvaktsineerimine 11-aastaselt, kui laps on tuberkuliininegatiivne.

Kemoprofülaktika

Seda kasutatakse lastel, kes puutuvad kokku aktiivse tuberkuloosiga. Samuti kasutatakse seda kõrge tuberkuliinireaktsiooniga inimestel, kellel on ka mõni muu krooniline haigus, mis nõrgestab organismi immuunsust. Sellised haigused võivad olla näiteks diabeet, mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandid, HIV-infektsioon või kortikosteroidid.

See seisneb tuberkuloosivastase ravimi isoniasiidi manustamises annuses 300 mg päevas maksimaalselt 6 kuu jooksul. Lisaks manustatakse püridoksiini või rifampitsiini tablette.