Tetanus: millised on nakkuse põhjused ja sümptomid?

Tetanus on nakkushaigus, mis mõjutab peamiselt närvisüsteemi.

Varem on see salakaval haigus olnud suremuse poolest esikohal
, eriti vastsündinute ja imikute puhul.

Tänu aktiivsele immuniseerimisele on teetanus peaaegu täielikult likvideeritud. Siiski võib seda harva esinevatel erijuhtudel, õnnetuste ja vigastuste korral, eriti maal, ka tänapäevases maailmas ikka veel esineda.

Tetanus on närvisüsteemi haigus, mida põhjustab Clostridium tetani nimelise bakteri toodetud toksiin.

See on üks levinumaid surmaga lõppevaid nakkushaigusi maailmas.

See on arengumaades oluline vastsündinute surma põhjus. Ebahügieenilised sünnitused, ravimata abordid, ebapiisav emade immuniseerimine ja ebapiisav sügava haava hooldus selgitavad enamiku vastsündinute ja täiskasvanute teetanuse juhtumeid arengumaades.

Lisaks sellele võivad troopiliste maade kliima ja pinnase pH aidata kaasa haiguse tekitajate, Clostridium tetani, suuremale levikule.

Loomulik immuunsus vaktsineerimata kogukondades on ligikaudu 30% ja suureneb vanusega. Nakatumise ja suremuse esinemissagedus pärast vastsündinute perioodi on meestel suurem kui naistel.

Intoksikatsiooni peamised ilmingud on peamiselt neuromuskulaarne düsfunktsioon. See avaldub lihasspasmidena, mida põhjustab tetaaniline eksotoksiin, tetanospasmiin.

Tetanus võib avalduda ühes neljast kliinilisest vormist:

• Generaliseerunud
• kohalik
• kephaliline
• vastsündinu

Clostridium tetani on grampositiivne, anaeroobne vardakujuline bakter, millel on võime moodustada nn terminaalseid spoore. See võime annab bakterile iseloomuliku mikroskoopilise vardakujulise kuju. See on ka põhjus tema äärmuslikule resistentsusele.

Spoorid on kuumuse ja antiseptikumide suhtes vastupidavad. Neil on võime kuude kaupa kudedes püsida.

Nad säilivad aastaid mullas ja neid võib leida ka majapidamistolmust, soolast, mageveest, loomade väljaheidetest ja isegi saastunud heroiinist.

C. tetani väravaks on tavaliselt nahakahjustus, mille põhjustavad punktsioonhaavad või kriimustused, sügavad punktsioonid, põletused ja verevalumid.

Mõnel juhul ei ole võimalik kindlaks teha ühtegi selget nakatumise sisenemiskohta. Sellistel juhtudel võib nakkusallikaks olla seedetrakt, põletikulised mandlid, kõrvakahjustus või saastunud vaktsiin, seerum või vereülekanne.

Umbes 50% teetanuse juhtudest on seotud õnnetusjuhtumiga.

Ligikaudu 20% nakatunud vigastustest on tingitud teadmata põhjusest ja 5% puhul ei ole nakkusallikat võimalik kindlaks teha.

Kui eosed satuvad kudedesse, muutuvad nad Clostridium tetani elusaks vormiks. Nad paljunevad ja toodavad tetanospasmiini. Toksiin satub perifeersetesse närvidesse ja kandub nende kaudu kesknärvisüsteemi.

Teine viis, kuidas toksiin organismis levib, on lümfotsüütide kaudu.

Tetanospasmiin toimib nii kesk- kui ka perifeerses närvisüsteemis. See toimib närviühenduste neurotransmitterite, st sünapside, düsreguleerimise kaudu.

Tulemuseks on pärssivate impulsside puudumine. See väljendub iseloomulike krampide, krampide ja autonoomse närvisüsteemi sümpaatilise komponendi domineerimisena.

Patsient jääb täielikult teadvusele, sest toksiin ei mõjuta vaimset seisundit ega teadvust.

Täiendavat tetanospasmiini aktiivsust on tuvastatud neurotsirkulatoorses, neuroendokriinses ja autonoomses närvisüsteemis.

Kui toksiin on kord koe külge seotud, ei saa seda dissotsieerida ega neutraliseerida teetanuse antitoksiiniga. Antitoksiin saab ainult takistada veel vaba ringluses oleva toksiini edasist sidumist kesknärvisüsteemis.

Tetanusel võib olla kuni 4 kliinilist vormi, mille sümptomid ja kulg sõltuvalt sellest, kuidas see avaldub, on erinevad.

Üldine teetanus

Generaliseerunud teetanus on kõige sagedasem teetanuse kliiniline vorm. See võib tekkida pärast suhteliselt kergeid vigastusi.

Selle teetanuse vormiga patsientidel esineb skeletilihaste tooniline kokkutõmbumine ja aeg-ajalt intensiivsed lihasspasmid.

Kokkutõmblused ja perioodiliselt korduvad spasmilised lihaskontraktsioonid moodustavad haiguse tüüpilise kliinilise pildi:

• opisthotonus (kogu keha tahapoole painutamine).
• jäik kael
• trismus (närimislihaste spasmilised kokkutõmbed).
• risus sardonicus (põselihaste kramplik kokkutõmbumine justkui naeratuseks).
• kõhu taldrikulaadne jäikus
• hingeldusperioodid (apnoe), mis on põhjustatud rindkere ja häälepaelte või neelulihaste tugevast kokkutõmbumisest.
• suutmatus neelata (düsfaagia)

Nende sümptomite teke võib olla kiire ja salakaval.

Tüüpilised esmased ilmingud on valulikud spasmid, trism, neelamisraskused, ühe- või kahepoolne kaela ja teiste lihasrühmade, näiteks rindkere või kõhu, jäikus, mis esineb umbes 50% juhtudest.

Haiguse edenedes haigestuvad ka teised lihasrühmad. Üks tõsisemaid sümptomeid on paraspinaalsete lihasspasmide (lülisamba ümber paiknevad lihased) teke. Spasmid põhjustavad tugevat opisthotooniat ehk keha kumerat painutamist.

Väikelastel on spasmid nii tugevad, et jalad võivad puudutada pead. Ka selgroolülid on sellises olukorras sagedased.

Tetaanilised spasmid jätkuvad mitu päeva, lisades üha uusi lihasgruppe. Patsiendi seisund halveneb oluliselt. Lisaks selgroolülidele murduvad ka teised luud, sealhulgas verejooksud lihastesse.

Isegi väikesed stiimulid, sealhulgas valgus, õhuvool, helid (nt hääled) ja kerge puudutus võivad vallandada ja süvendada spasmid. Need spasmid on väga valusad. Need võivad mõjutada kõiki lihaseid, mida me tahte abil kontrollime, samuti lihaseid, mida me automaatselt rakendame, näiteks kõri lihaseid.

Siis muutub haigus tõeliselt surmavaks.

Autonoomse närvisüsteemi üleaktiivsuse sümptomid avalduvad varajases staadiumis ärrituvuse, rahutuse, higistamise ja tahhükardiana.

Haiguse hilisemates staadiumides tekivad liigne higistamine, südame rütmihäired, kõikuv hüpertensioon või hüpotensioon ja palavik. Eriti ohtlikud on aeglase südame löögisageduse (bradükardia) ja madala vererõhu (hüpotensioon) episoodid. Nende kombinatsioon võib viia südame seiskumiseni.

Kardiovaskulaarsete tüsistustega patsiendid tuleb paigutada intensiivraviosakonna voodisse, kus on võimalik kasutada hingamise toetamist kunstliku kopsuventilatsiooni ja terapeutilise paralüüsi abil.

Krambid ja kardiovaskulaarsed tüsistused tekivad kõige sagedamini esimese haigusnädala jooksul ja lahenevad aeglaselt järgmise 2-4 nädala jooksul.

Lokaliseeritud teetanus

Lokaalne teetanus on suhteliselt harva esinev teetanuse vorm. See tekib siis, kui tsirkuleeriv antitoksiin takistab toksiini levikut kogu organismis, kuid ei ole piisav, et peatada toksiini kohalik imendumine haavakohas.

Tulemuseks on pikaajaline, püsiv ja valulik lihaskontraktsioon haavakohal. See võib kesta kuni mitu nädalat.

Kephaliline teetanus

Kephaliline teetanus on samuti teetanuse harvaesinev ilming.

See tekib pea ja kaela vigastuste tagajärjel ja mõjutab seetõttu ainult koljunärve. Iga koljunärv võib olla mõjutatud kas üksi või kombinatsioonis. Kõige sagedamini on mõjutatud VII koljunärv, nervus facialis, mis innerveerib näolihaseid.

Patsientidel esineb neelamishäireid, trismust ja kohalikke kraniaalneuropaatiaid.

Kephaline tetanus võib eelneda generaliseerunud vormile või esineda ainult isoleeritult.

Vastsündinute teetanus

Neonataalne teetanus esineb sageli lastel, kes on sündinud loomulikul teel (vaginaalselt) emadele, kes ei olnud immuniseeritud.

Ebapiisav emade immuniseerimine ja ebasobivad sünnitusviisid põhjustavad selle haiguse suurt esinemissagedust arengumaades.

Mõned rahvusrühmad kasutavad mitteaseptilisi haavade ja nabanööri hooldamise tavasid. Nad jätavad sageli nabanööri kuivama ja surema või panevad nabanöörile muda, võid, väljaheiteid jne.

See teetanuse vorm ilmneb imikutel tavaliselt 14 päeva jooksul pärast sündi. See väljendub krampide, trismismi, jäikuse, opisthotonuse ja krambihoogudega.

Suremus on kõrge.

Imikud surevad kõige sagedamini kaasnevatesse tüsistustesse, nagu kesknärvisüsteemi verejooks, pneumoonia, kopsuveritsus ja hingamisvõimetuse ja lämbumisega kaasnevad kõri spasmid.

Tetanus diagnoositakse kõige sagedamini tüüpilise kliinilise pildi alusel.

Lusikatest on lihtne test, mida võib kasutada diagnostilise testina. Selle testi puhul viiakse lusika suhu nii, et selle tagumine serv puudutab kõri seina. Kui esineb teetanus, põhjustab see lusika puudutus refleksiliselt närimislihaste, eriti mälumislihaste kokkutõmbumist.

Teetanuse spetsiifiline diagnoosimine laboratoorsete testidega on keeruline. Praegu ei ole ühtegi testi, mis kinnitaks või välistaks diagnoosi üheselt. Kasutatakse ainult teste, mis välistavad muud liiki mürgistused.

Vereanalüüsid on enamasti normaalsed, tserebrospinaalvedeliku parameetrid on normaalsed ning elektroentsefalogramm ja elektromüogramm on füsioloogilised või ainult kergelt ja mittespetsiifiliselt ebanormaalsed.

Mikroskoopilised leiud võivad näidata iseloomulikke Gram-positiivseid baktereid koos terminaalsete spooridega. Sellised positiivsed mikroskoopilised leiud esinevad ühel kolmandikul patsientidest.

Haiguse raskusastme hindamine on oluline. Raske kulgemise hoiatusmärkide varajane äratundmine võib aidata hingamisteede kindlustamise vajaduse õigel ajastusajal.

Esimene samm on määrata kindlaks inkubatsiooniperioodi pikkus (vigastusest kuni esimeste krampide tekkeni), mis on pöördvõrdeline haiguse raskusastmega.

Emakast, nabanöörist, peast ja kaelast saadud nakkus on halvema prognoosiga. Kõrge suremus on seotud ka nakkuse ülekandmisega lihasesisese süstimise ja heroiini süstimise teel.

Diferentsiaaldiagnostika hõlmab nende diagnooside välistamist:

• parafarüngeaalsed, peritonsillaarsed abstsessid ja hambainfektsioonid, mis võivad esineda ainult trismuse ja düsfaagia näol.
• poliomüeliit ja muud viirusliku entsefalomüeliidi vormid, mis põhjustavad teadvuse muutust (teetanus ei põhjusta teadvuse muutust).
• meningoentsefaliit (sealhulgas marutaud) ja meningiit, mis võivad põhjustada kaelaraskust, kuid ka teadvuse muutust.
• Bell'i halvatus, mis mõjutab ainult VII aju närvi.
• hüpokaleemiline teetania, mida diagnoositakse seerumi madala kaltsiumisisalduse alusel.
• strühniinimürgistus (rottimürk), mida diagnoositakse seerumi, uriini ja kudede toksikoloogiliste testide abil.
• pahaloomuline neuroleptiline sündroom, mille puhul patsientidel on muutunud vaimne seisund.
• sepsis
• krambid muude haiguste korral

Haiguse kulgu mõjutavad patsiendi vanus ja kaasnev haigestumus.

Inkubatsiooniperiood on tavaliselt 3-14 päeva pärast vigastust.

Kuni kolmandikul patsientidest ei saa me tõestada hiljutist vigastust. Näiteks võib vigastus olla liiga tühine või infektsioon on ebatavaline, nt harvaesinev naha-, hamba- või kõrvapõletik, abort või nakatunud intramuskulaarne süst.

Täielik teetanuse kulg kestab tavaliselt 14-28 päeva.

Teetanuse kestus ja kulg sõltub kohast ja seotud toksiini kogusest. Kliiniliste tunnuste raskusaste võib varieeruda ja sõltub peamiselt kesknärvisüsteemi sattunud toksiini kogusest.

Sümptomid progresseeruvad ja arenevad kuni 14 päeva pärast esimeste sümptomite tekkimist. Nende sümptomite raskusaste on seotud inkubatsiooniperioodi ja esimese sümptomi ja krampide tekkimise vahelise ajaga. Mida pikem on intervall, seda kergem on haiguse kliiniline kulg.

Lisaks sellele võib haigus olla kergemini kulgev isikutel, kellel on juba eelnevalt teetanuse antikehade tase.

Prognoos

Üldise teetanuse suremus on kogu maailmas 45-55%. Umbes 1% patsientidest sureb teetanuse lokaalsesse vormi ja üle 60% imikutest sureb vastsündinute nakkuse tõttu.

Haiguse halb prognoos on oodata patsientidel, kellel vigastuse ja tetaani vahel on vähem kui 7 päeva või kellel tetaani progresseerumine toimub vähem kui 3 päeva jooksul.

Pärast tetanuse edukat paranemist ei täheldata neuroloogilisi püsivaid järelmõjusid. Patsiendid teatavad siiski taastumise ajal jääklihase jäikusest, mis kestab mitu kuud.

Ennetus

Tetanuse tõhus ennetamine haavade ja põletushaavade puhul hõlmab 3 põhireeglit:

1. Haavade saastumise kriitiline hindamine, eriti kui kahtlustatakse pinnase saastumist loomade väljaheidetega.
2. hoolikas haava puhastamine ja muu aseptiline haavahooldus.
3. haavatud isiku aktiivne ja passiivne immuniseerimine teetanuse vastu enne haava tekkimist