Myasthenia gravis: mis see on ja millised on selle sümptomid + põhjused

Myasthenia gravis (MG) on kõige levinum haigus, mis mõjutab triibuliste skeletilihaste neuromuskulaarset ühenduskohta.

Selle esinemissagedus on 200 juhtu 100 000 elaniku kohta, mis teeb sellest harvaesineva haiguse, kuid enamik arste puutub sellega oma praktikas kokku.

Haigus esineb kõige sagedamini noortel naistel või vanematel meestel.

Lapsepõlves esinev MG on läänemaailmas suhteliselt haruldane, seda esineb peamiselt Aasia riikides, kus umbes 50% patsientidest on alla 15-aastased.

Selle tüüpiliste ilmingute hulka kuulub kõikuv lihasnõrkus, mis on tugevam pärastlõunal ja pärast pingutust. Seevastu hommikul ja pärast puhkust sümptomid puuduvad.

Tavaliselt mõjutab see silmade, kaela ja jäsemete lihaseid.

Lastel avaldub see peamiselt silmavälise lihase nõrkuse sümptomitega.

Lihasnõrkus on põhjustatud elektriliste impulsside piiratud ülekandest läbi neuromuskulaarse ühenduskoha, nn neuromuskulaarse plaadi.

Neuromuskulaarne ketas on koht, kus närvilõpud ühenduvad lihaskiududega. See ühendus tagab elektriliste impulsside ülekande närvidest lihastesse.

Närvide omavahelist või närvide ja lihaste ühendust nimetatakse sünapsiks. Üheks eriliseks sünapsi liigiks on ka neuromuskulaarne ketas.

Närvist eraldub närvi ja lihase vahelisse lõhede spetsiifiline kemikaal nimega atsetüülkoliin. Atsetüülkoliin seondub oma retseptoritega lihaskiududel ja käivitab keemiliste reaktsioonide kaskaadi, mis viib lihase kokkutõmbumiseni.

Nii toimub kogu liikumise juhtimine meie kehas.

Müasteenia gravis'e puhul tekivad autoantikehad ehk immuunvastased antikehad keha enda kudede vastu.

Need autoantikehad hõivavad kuni kaks kõrvuti asetsetüülkoliini retseptorit, vähendades piisava neuromuskulaarse ülekande võimekust ja funktsionaalset reservi.

Lisaks aktiveeruvad immuunprotsessid, mis viivad lihase postsünaptilise membraani hävitamiseni. See lülitab neuromuskulaarse ülekandeprotsessi täielikult välja.

See tähendab, et teave liikumise kohta edastatakse närvide poolt korrektselt, kuid see ei jõua enam lihastesse. Seetõttu jääb liikumine lõppkokkuvõttes teostamata.

Ligikaudu 80% MG-ga inimestest on nende spetsiifiliste autoantikehade olemasolu suhtes positiivne.

Noortel inimestel, kes haigestuvad enne 45. eluaastat, mängib tüümusel olulist rolli MG kujunemisel.

Tüümuse nääre (tuntud ka kui imiku nääre) on esmane immuunsüsteemi organ, milles moodustuvad lapsepõlves T-lümfotsüüdid. See asub rindkeres ja selle suurus muutub vanusega.

Lastel on see suurim ja saavutab suuruse, mis ulatub kilpnäärmest kuni südameni. Vanusega kahaneb see ja muutub rasvkoeks. Täiskasvanueas on see väike. See asub rinnaku taga ja on ebakorrapärase kujuga.

Mõnel inimesel võib tekkida tüümuse hüperplaasia, st selle rakkude kasvamine ja suurenemine.

Nende nn müoidsete rakkude pinnal on atsetalkoliini retseptoriga (AChR) sarnased valgud. Need tunnistatakse T-lümfotsüütide poolt võõraks ja nende vastu käivitub autoimmuunne rünnak.

Selle tulemuseks on autoimmuunne põletik, mille käigus aktiveeruvad nii T- kui ka B-lümfotsüüdid ja tekivad autoantikehad.

Lisaks sellele leidub lihases ka teisi valke, näiteks struktuurne valk "lihaspetsiifiline türosiini kinaas" (MuSK).

Selle valgu ja mõnede teiste postsünaptilise membraani struktuuride antikehasid on leitud ka mõnel myasthenia gravis'e patsiendil.

MuSK-l on myasthenia gravis'e puhul kliinilised tunnused, mis erinevad üsna palju teiste autoantikehadega seotud myasthenia gravis'est. See esineb sagedamini naistel. See kahjustab suhteliselt vähe silmaväliseid lihaseid ja mõjutab tavaliselt bulbaar-, näo- ja kaelalihaseid.

MuSK MG puhul esineb sageli ka müasteeniline kriis.

Ligikaudu 13% patsientidest on müasteenia seotud käimasoleva pahaloomulise kasvajaga. Sel ajal nimetatakse müasteeniat paraneoplastiliseks. Kõige sagedamini on tegemist tümoomiga, mis on healoomuline tüümuse kasvaja.

Müasteenia on autoimmuunhaigus. Seetõttu esineb see sageli koos teiste autoimmuunhaigustega, näiteks autoimmuunse türeoidiidiga (kilpnäärme põletik).

Myasthenia gravis'e klassifikatsioon

Sõltuvalt kliiniliste sümptomite tüübist ja autoantikehade tüübist võib MG liigitada erinevatesse alarühmadesse.

Iga rühm reageerib ravile erinevalt ja seetõttu on neil ka erinev prognoos:

• Varase algusega MG - Vanus sümptomite ilmnemisel on alla 50 aasta, seotud tüümuse hüperplaasiaga.
• Hilisema algusega MG - vanus sümptomite ilmnemisel on üle 50 aasta ja sellega kaasneb tüümuse atroofia (kahanemine).
• MG, mis on seotud tümoomiga
• MG koos MuSK-vastaste antikehadega
• Silmade MG - ainult silmamotoorseid lihaseid puudutavad sümptomid.
• MG ilma tuvastatavate AChR ja MuSK antikehadeta

Myasthenia gravis'e iseloomulikud sümptomid on kõikuv lihasnõrkus ja kiire väsimus, mis on kõige enam väljendunud pärast pingutust. Seevastu pärast puhkust seisund paraneb või on normaalne.

Enamasti on kahjustatud mitu lihasgruppi. Monofokaalne haaratus (ainult ühe lihasgrupi, näiteks ainult silmalihaste haaratus) ei ole haruldane.

Kõige sagedasemad sümptomid on järgmised:

• silmaväline lihasnõrkus

Ligikaudu 85% patsientidest on see esimene sümptom, mis annab märku myasthenia gravis'est. Patsiendid kannatavad topeltnägemise (diplopia), ülemise silmalae langemise (ptoos) või mõlema kombinatsiooni all.

Need sümptomid võivad areneda "generaliseerunud MG-ks", mis hõlmab juba bulbaarseid, aksiaalseid ja jäsemete lihaseid. Pooltel patsientidest areneb see vorm välja kahe aasta jooksul.

• Bulaarlihaste nõrkus

Need on sellised sümptomid nagu raskused tahke toidu närimisel või sagedane lämbumine ja lämbumine. Samuti esinevad neelamisraskused, kähedus ja kehv artikulatsioon kõneledes.

Näolihaste vähenenud liikuvus põhjustab väljendusvaba nägu, ilma näoilmeteta. Kaelalihaste kahjustus põhjustab langeva pea sündroomi.

• Jäsemete nõrkus

Nõrkus mõjutab mitmeid nn proksimaalsete lihaste (keha keskosale lähemal asetsevad lihased) rühmi, näiteks õlgu ja reite. Ülemised jäsemed on raskemini kahjustatud kui alumised jäsemed.

• Müasteeniline kriis

Müasteeniline kriis on selle haiguse kõige tõsisem sümptom.

See on rindevaheliste lihaste ja diafragma liikumishäire.

Need lihased aitavad hingamisel kopsusid laiendada. Kui need jäävad liikumatuks, ei laienevad kopsud ja patsient ei saa hingata.

Tegemist on eluohtliku seisundiga. Müasteenilise kriisi seisundis patsient tuleb intensiivraviosakonda, kus on vaja kunstlikku kopsuventilatsiooni.

Diagnoos põhineb neuroloogilisel uuringul, üksikasjalikul anamneesis, spetsiifiliste autoantikehade olemasolu uurimisel ja elektrofüsioloogilisel uuringul.

Neuroloogiline läbivaatus

Mõnikord ei pruugi neuroloogiline uurimine lihasjõudu näidata mingit häiret. See on tingitud haiguse kõikuvast iseloomust.

Sellistel juhtudel võivad korduvad või kestvad lihaskontraktsioonid näidata nõrkust. Näiteks vähemalt 1 minuti jooksul ülespoole vaatamine toob esile ülemise silmalae ptoosi, st selle allapoole langemise.

Paranemine ilmneb pärast puhkeperioodi või pärast jää, mida nimetatakse ka jääpakendi testiks, manustamist kahjustatud lihasgrupile.

Anamneesis küsib arst nakkushaiguse, stressi, suurenenud väsimuse või teatud ravimite võtmise kohta. Kõik need tegurid võivad olla myasthenia gravis'e vallandajaks või halvendada varem vaid kergeid sümptomeid.

Seroloogilised testid

Seroloogiline test atsetüülkoliini retseptori autoantikehade (Anti-AChR) olemasolu kohta on väga spetsiifiline test, mis praktiliselt kinnitab diagnoosi klassikaliste kliiniliste leidudega patsientidel.

See on positiivne neljal viiendikul juhtudest generaliseerunud MG-ga patsientidel, kuid ainult pooltel MG puhtalt okulaarse vormiga patsientidel.

Ülejäänud patsientidel, ligikaudu 5-10%, on MuSK-vastased antikehad positiivsed.

Ainult harva esinevad antiAChR ja antiMuSK antikehad ühel ja samal patsiendil.

Mõnedel patsientidel ei ole kumbki antikeha positiivne. Neil patsientidel võib testida ka muud tüüpi antikehi, mis on suhteliselt haruldasem. Teatud protsent jääb ilma spetsiifilise antikeha tuvastamiseta. Nendel patsientidel on nn seronegatiivne MG.

Elektrofüsioloogilised testid

See test on kõige kasulikum patsientidel, kes on antikehade testimisel seronegatiivsed.

Kõige sagedamini kasutatavad testid MG määramiseks on korduv närvistimulatsioonitest ja ühe kiu elektromüograafia (SFEMG). Mõlemad testid hindavad närvikihi juhtivuse hilinemist.

Korduva närvestimulatsiooni test põhineb põhimõttel, et korduv närvestimulatsioon kahandab atsetüülkoliini neuromuskulaarses ketas. See vähendab järk-järgult elektrilise impulsi leviku potentsiaali. Vähemalt 10%-line vähenemine on MG diagnostiline märk.

Edrofooniumi test

Edrofoonium on lühitoimeline atsetüülkoliinesteraasi inhibiitor. Atsetüülkoliinesteraas on ensüüm, mis lagundab atsetüülkoliini. Edrofooniumi manustamine suurendab lühiajaliselt atsetüülkoliini kättesaadavust neuromuskulaarses kettas.

See test on eriti kasulik MG okulaarse vormi puhul, kus elektrofüsioloogiline testimine ei ole võimalik. Positiivne tulemus saadakse, kui patsiendil paranevad sümptomid, nt ptoos (langevad silmalaud) või topeltnägemine.

Jääpakendi test

Kui edrofooniumi testimine on vastunäidustatud, võib teha jääpakendi testi. Silmale asetatakse jääpakett kaheks kuni viieks minutiks. Seejärel hinnatakse ptoosi paranemist.

See test ei sobi siiski ekstraokulaarsete lihaste, st topeltnägemise hindamiseks.

Pildistamismeetodid

Tümoomi hindamiseks tehakse rindkere kompuutertomograafia (CT) või magnetresonantstomograafia (MRI).

Kui tegemist on MG puhtalt okulaarse vormiga, võib teha orbiidi ja aju MRT, et välistada võimalikud lokaalsed kahjustused.

Muude laboratoorsete analüüside hulka soovitatakse reumatoidfaktori antituumaatilised antikehad (ANA) ja kilpnäärmefunktsiooni põhitestid. Koos MG-ga võivad esineda ka teised autoimmuunhaigused.

Myasthenia gravis'e diferentsiaaldiagnoos hõlmab järgmist

- Lambert-Eatoni sündroomi iseloomustab samuti kõikuv nõrkus, kuid see paraneb treeningu korral. See eristab seda MG-st.

Haigust põhjustab tavaliselt primaarne pahaloomuline haigus, kõige sagedamini kopsu väikerakk-kartsinoom.

- Koopasoonte tromboos võib esineda püsivate silmahäiretega, nagu fotofoobia (valguse talumatus), kemoos (sidekesta turse ja turse) ja peavalu.

See on tavaliselt äkilise algusega.

- Aju tüve glioomid on pahaloomulised kasvajad. Need esinevad bulbaarsete sümptomitega (neelamisraskused, kõnelemisraskused jne), nõrkuse, tuimuse, tasakaaluhäirete ja krampidega. Sümptomid on püsivad, mitte kõikuvad nagu MG puhul.

Tavaliselt esineb ka peavalu ja suurenenud intrakraniaalse rõhu sümptomid, nt oksendamine.

- Sclerosis multiplex võib esineda mis tahes neuroloogilise sümptomiga. See võib kõikuda või püsida tundide, päevade või nädalate jooksul.

See väljendub nõrkuse, sensoorse defitsiidi, mõtlemis- ja käitumishäiretena. Nõrkus võib olla ühe- või kahepoolne.

- Botulism avaldub väga sarnaselt MG okulaarse vormiga: ptoos, topeltnägemine, progresseeruv nõrkus ja pupillihäired.

Sellega kaasnevad ka süsteemsed sümptomid. Patsiendi anamneesis on oluline mee või saastunud toidu söömine.

- Puukide põhjustatud haigused avalduvad puugilõhega kaasnevate neurotoksiinide põhjustatud tõusva jäsemete halvatuse, hingamishäirete ja vähenenud reflekside kaudu.

- Polümüosiit ja dermatomüosiit on haigused, mis põhjustavad proksimaalsete lihaste nõrkust, sarnaselt MG-ga. Tavaliselt kaasneb nendega ka valu nendes lihasrühmades.

Tegemist on lihase enda põletikuga.

- Graves'i oftalmopaatia avaldub silmalaugude pinguldumisega. Sümptomid on põhjustatud silmade struktuuride vastu suunatud autoantikehadest.

Myasthenia gravis on krooniline haigus, mis tähendab, et patsiendid kannatavad selle all veel mitu aastat pärast sümptomite ilmnemist.

Need võivad halveneda varasemate infektsioonide, füüsilise koormuse, vaimse stressi ja kurnatuse tõttu. Need paranevad pärast puhkust ja magamist. Selline kõikuv kulg on haigusele iseloomulik.

Enamikul MG patsientidest on praeguse ravi korral peaaegu normaalne eluiga. 50 aastat tagasi oli suremus müasteenilise kriisi korral umbes 50-80%. Nüüdseks on see oluliselt vähenenud 4,47%-ni.

Erinevad kliinilised, laboratoorsed ja pildiuuringud on MG puhul samuti prognostilise tähtsusega.

Näiteks suureneb sekundaarse generaliseerumise risk hilisema haiguse alguse vanuse, kõrge atsetüülkoliini retseptori (AChR) antikehade tiitri ja tümoomi esinemise korral.

Nii ptoosi kui ka topeltnägemise kombinatsiooni esinemisel haiguse alguses on sekundaarse generaliseerumise tõenäosus suurem võrreldes ainult ptoosi või diploomia esinemisega.

Varajane ravi immunosupressiivsete ravimitega, nagu kortikosteroidid ja asatiopriin, vähendab oluliselt haiguse sekundaarse generaliseerumise riski.