Mis on marutaud? Kuidas see levib ja avaldub inimesel? + Vaktsineerimine

Marutaud on üks närvisüsteemi kahjustavatest nakkushaigustest. See kuulub nn antropozoonooside hulka. See tähendab, et see kandub inimesele nakatunud loomalt nakkusliku tee kaudu.

Haigust põhjustab viirus, mis kuulub niinimetatud lüsviiruste hulka. Marutaudiviirus on levinud kõikjal maailmas. Haigestumist on teatatud enam kui 150 riigist kõikidel kontinentidel. Ainus erand on Antarktika.

Keskajal peeti seda haigust deemonlikuks riivamiseks või kosmiliste nähtuste põhjustatud haiguseks. Selle nakkavuse avastas alles Georg Gottfried Zinke 1804. aastal, kui ta kasutas sülge haiguse ülekandmiseks haigestunud koeralt tervele koerale.
Suurima avastuse tegi 19. sajandil Louis Pasteur. Ta tõestas haiguse viirusliku päritolu ja oli üks kahest esimese tõhusa marutaudivastase vaktsiini loojast.

Igal aastal sureb marutaudi tõttu umbes 60 000 inimest, peamiselt Aafrika ja Aasia arengumaades. Kuni 40% kõigist marutaudijuhtumitest on alla 15-aastased lapsed.

Kõige tüüpilisem leviku viis on koerahammustused, eriti maapiirkondades.

Marutaud = ladina keeles marutaud.

Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) andmetel on marutaudi esinemissagedus Euroopas viimase 10 aasta jooksul (2010-2019) olnud stabiilne. 2019. aastal on WHO määranud sellised riigid nagu Venemaa ja Moldova koerte marutaudi suhtes endeemiliseks ning Türgi inimeste marutaudi suhtes endeemiliseks.

Marutaudiviirus kuulub lüssaviiruste perekonda. Seda iseloomustab nn ökoloogiline assotsiatsioon, st ta kipub kuuluma ainult teatud imetajaliikidele. Need imetajad on siis viiruse kandjad inimesele.

Valdav enamus inimestel esinevatest nakkustest on põhjustatud nakatunud koera hammustusest.

Metsloomadest on kõige levinumad peremehed hundid, rebased, rotid, hamstrid, kährikud, oravad, kassid, küülikud ja veised.

Spetsiifiline nakatumisviis on nahkhiire hammustus, mis on viimasel ajal muutunud väga levinud nakatumisviisiks. Marutaudiviirus, mis on saadud spetsiaalselt pärast nahkhiire hammustust, on väga nakkav. Ta paljuneb väga kiiresti sisenemiskohas, st hammustushaavas.

Harvaesinevad levikuteed on näiteks elundisiirdamised, kõige sagedamini pärast sarvkesta siirdamist. Nakatumist on kirjeldatud ka pärast nakatunud liha söömist, haavatud naha või limaskestade kaudu, aerosoolide sissehingamist laboris või isegi viibides koopas, kus on palju marutaudiviirusega nakatunud nahkhiiri.

Tegemist on neurotroopse viirusega, mis mõjutab närve ja levib nende kaudu.

Kui ta on organismi sattunud, paljuneb ta kiiresti nakatumiskohas (hammustus, sissehingamine, sarvkesta). Ta levib piki närvirakkude pikki protsessioone, mida nimetatakse aksoniteks. Ta levib mõlemas suunas ja suure kiirusega, ulatudes kuni 3 mm/h.

Teel kesknärvisüsteemi (aju ja seljaaju) seondub viirus triibuliste lihaste (tahtejõu poolt juhitavad lihased) neuromuskulaarsete ketastega, aga ka naha, sarvkesta ja süljenäärmete peente närvilõpmete külge.

Viirus sihib seljaaju ja aju, kus ta põhjustab tõsist haigust, mida nimetatakse entsefalomüeliidiks, haiguse kaugelearenenud staadiumiks, mis võib lõppeda närvirakkude nekroosiga (surmaga).

Viirus paljuneb seljaajus, hipokampuses, ajutüves ja väikeajus. Sealt levib ta tsentrifugaalse ülekandumise teel peaaegu kõikidesse keha närvitud organitesse.

Marutaudi sümptomid ei pruugi alati ilmneda pärast nakatumist, kuid kui need ilmnevad, on marutaud peaaegu alati surmaga lõppev.

Haiguse esimese staadiumi sümptomid on järgmised

• Palavik
• halb enesetunne
• peavalu
• iiveldus
• kurguvalu
• ülemiste hingamisteede põletik
• ärevus ja ärrituvus

Aja jooksul hakkavad ilmnema veidi raskemad ja spetsiifilisemad sümptomid.

• tundlikkus tuule, tugeva valguse ja müra suhtes
• ülitundlikkus valu, kuumuse ja külma suhtes.
• ebaloomulikult laienenud silmapupillid
• segadus
• käitumise ja isiksuse muutused
• sügelus ja kihelus seal, kus viirus on organismi tunginud.

Marutaudi teise staadiumi sümptomid on raskemad ja sellele nakkusele iseloomulikud.

• segasus ja liigne aktiivsus
• patsiendi suurenenud ärevus ja hirm, mis vaheldub melanhooliaga
• koordineerimata silmaliigutused
• pupillide asümmeetriline laienemine ja ahenemine, külgsuunaline asümmeetrilisus.
• valulik sarvkesta
• lõtvunud lihased hammustuse ümbruses, nt näo peal
• uriini ja väljaheidete inkontinentsus või vastupidi, kõhukinnisus
• rütmihäired, mis on põhjustatud oluliste ajukeskuste kaasamisest.
• suurenenud hingamissagedus, mis vaheldub hingamispuudulikkusega
• diabetes insipidus - ülemäärase uriinierituse sündroom, mis on seotud pideva januga.
• suurenenud süljeeritus
• liigne higistamine
• piloereaktsioon - püstitatud häbemekarvad
• fotofoobia - ülitundlikkus valguse suhtes
• priapism - valulik spontaanne erektsioon ilma seksuaalse stiimulita
• spontaanne ejakulatsioon

Väga iseloomulikuks marutaudi ilminguks inimesel on hüdrofoobia. Patsient ei suuda neelamise ja hingamise eest vastutavate kurgulihaste spasmide tõttu vedelikke alla neelata. Nende lihaste äkiline spasm võib põhjustada patsiendi lämbumist ja lõpuks surma.

Kolmandas ja viimases staadiumis esinevad sümptomid

• peaaegu alati esineb palavik, mis ei reageeri palavikuvastastele ravimitele.
• peaaegu kõigi lihaste halvatus
• neelamine on võimalik, kuid väga raskesti.
• kogu keha tuimus kuni jäikus.
• kooma
• perifeersete närvide puudulikkus

surma põhjustab hingamislihaste täielikust halvatusest tingitud lämbumine.

Mitteklassikalise vormi sümptomid

• müokloonus - jäsemete lihaste ebaregulaarne tõmblemine
• hemiparees - poole keha halvatus.
• pöörlev pearinglus
• krambid
• hallutsinatsioonid
• aeg-ajalt esinev öine rahutus

Marutaudi diagnoosimine põhineb peamiselt selle nakkuse kliinilisel kahtlusel.

Kõigepealt hinnatakse epidemioloogilisi kriteeriume ja kokkupuudet marutaudi endeemilises piirkonnas asuva loomaga või selle hammustust.

Pärast seda kaalumist ja marutaudi nakkuse kahtluse tekkimist algab keeruline diagnostiline uurimine.

On olemas mitu kaasaegset laboratoorset meetodit, millega saab kinnitada viiruse olemasolu.

Otsest fluorestseeruvate antikehade testi (DFA) peetakse marutaudi diagnoosimise kuldstandardiks. Otsene immunohistokeemiline kiirtest (dRIT) on kallis, kuid väga tõhus. See on spetsiifilisuse ja tundlikkuse poolest sama usaldusväärne kui DFA.

RNA-viiruse avastamiseks mõeldud polümeraasi ahelreaktsiooni (RT-PCR) saab kasutada sülje, juuste või karvafolliikuleid sisaldava naha, vedeliku ja uriini testimiseks.

Neuropiltimismeetodid, eelkõige magnetresonantstomograafia (MRT) ja elektroentsefalogramm (EEG), on eriti kasulikud teiste entsefaliiti põhjustavate haiguste diferentsiaaldiagnoosimisel. Samuti saab hinnata aju haaratuse ulatust, aju turse või ödeemi või ajuveritsuse olemasolu.

Marutaudiga patsientide magnetresonantspildid võivad erineda üksteisest. Ei ole kindlat leidu, mis kinnitaks ajukoe haaratuse marutaudi poolt. See on tingitud kaasnevatest patoloogilistest protsessidest, mis tekivad aju globaalse põletiku tagajärjel. Võib esineda komplikatsioone, nagu hüpoksia, šokk, verejooks ja muud, mis muudavad magnetresonantspilti haiguse kestel.

Haiguse edenedes ja kooma staadiumisse jõudes põhjustab viirus neuronaalseid kahjustusi. Kahjustused võivad olla nähtavad lümfimuutustena ajukoes. Lisaks esineb vere-aju barjääri tõsine häirimine.

Koera- ja nahkhiire hammustusest põhjustatud marutaudi neuropiltide vahel erinevusi ei esinenud.

EEG-muutused on mittespetsiifilised. Praegu puudub neil selge diagnostiline tähendus.

Kaasaegsed diagnostikaseadmed, nagu MRT ja EEG, on enamikus haiglates kättesaadavad. Sellegipoolest on diagnoosimisel endiselt kõige olulisemad kliiniliste tunnuste varajane äratundmine ja üksikasjalik anamnees vigastuse või kokkupuute kohta loomaga.

Lõplik marutaudi diagnoos tehakse ante mortem, st pärast patsiendi surma autopsialauas. See hõlmab viiruse esinemise otsest või kaudset kinnitamist süljest, seerumist, vedelikust ja kaelast võetud nahabiopsiatest.

Marutaudiviirust on võimalik tuvastada ka post mortem ajukoe proovides, mida vaadeldakse elektronmikroskoobi all. Nähtavad on nn Negri kehad. Need on iseloomulikud kehad, mis moodustuvad peremeesraku tsütoplasmas nakkuse ajal.

Inkubatsiooniperiood, st aeg hammustuse ja esimeste sümptomite ilmnemise vahel, on keskmiselt 20-90 päeva. Harvadel juhtudel võib see olla kuni 1-6 aastat või isegi kauem.

Mida pikem on marutaudi inkubatsiooniperiood, seda raskemad on sümptomid.

Inkubatsiooniperioodi pikkus sõltub peamiselt viiruse sisenemiskohast ja ülekantud viiruse kogusest. Oluline on ka hammustuskoht.

Kui vigastus on kesknärvisüsteemi lähedal, näiteks kaelal, näol või mujal peas, lüheneb inkubatsiooniperiood oluliselt.

Marutaud kulgeb tavaliselt 3-faasiliselt:

1. Esimene, prodromaalne etapp.

Prodroomaalne staadium kestab umbes 2-10 päeva.

Sümptomid ei ole spetsiifilised. Need sarnanevad tavalise viiruse või gripiga.

2. Teine etapp, haiguse erutusfaas.

Esineb 80%-l nakatunutest.

Selles staadiumis väljenduvad ägedad neuroloogilised sümptomid, mis on tingitud käimasolevast entsefaliidist, st ägedast ajupõletikust.

Põletik mõjutab ajukooret, basaalganglionid ja ajutüve. Selle staadiumi sümptomid kestavad mitu päeva kuni nädal aega.

3. Kolmas staadium, marutaudi paralüütiline faas

Seda staadiumi iseloomustab kerge lihashalvatus.

On olemas ka marutaudi kolmanda staadiumi nn vaikne vorm. Sel juhul tekib halvatus ilma eelneva erutusfaasita.

Selles staadiumis on närvid demüeliniseerunud. Nad kaotavad oma ümbruse ja seega ka oma funktsiooni. Samuti toimub täielik aksonite kaotus.

Täielik halvatus esineb ainult 20% juhtudest.

4. Marutaudi mitteklassiline vorm

Tundub olevat sagedasem pärast nahkhiire hammustust. Kuid see võib tekkida ka pärast koera hammustust.

Seda iseloomustab neuropaatiline valu, mis on seotud radikulaarse valuga. Esineb sensoorset või motoorset puudulikkust.

Kannatanu võib liigutada oma jäsemeid koordineerimatult, eriti seda, kus teda hammustati.

Maailma kirjanduse ülevaate kohaselt on vaid 28 patsienti elanud 6 kuu pärast marutaudi sümptomaatilist nakatumist üle. Suuremal osal neist on aga tekkinud tõsised neuroloogilised tagajärjed.

Ennetamine

Marutaudi vastu ei ole praegu tõhusat ravi, mistõttu on marutaudi põhjustatud inimeste surmajuhtumite vältimisel võtmeroll ennetamisel.

Tõhusa ennetamise põhimõte põhineb kolmel põhisambal:

• teadlikkus haigusest ja ohustatud isikute harimine.
• koerte tervishoid ja metsloomade tõrje
• riskipopulatsiooni vaktsineerimine

Marutaudiga nakatumise sõeluuringud ja ajakohaste epidemioloogiliste kaartide koostamine on hädavajalikud metsloomade marutaudipuhangute lokaliseerimiseks ja likvideerimiseks.

Oluline on seire ja veterinaarkontroll, eriti hulkuvate koerte ja kasside puhul. Koduloomade vaktsineerimisega peaks olema kaetud 70 %, et vältida marutaudi levikut "loodusest" inimeste lähedal asuvatesse kodumajapidamistesse.

Kokkupuutejärgne profülaktika

Parima paranemisvõimaluse tagamiseks tuleks patsiendile anda esimene annus kokkupuutejärgset vaktsiini niipea kui võimalik pärast hammustust.

Juhtumeid, kus patsiendid on pärast marutaudi nakatumist päästetud, on väga harva. Seni on teada ainult kolm sellist juhtumit.

Nende hulgas on kuueaastane poiss Ohiost, 15aastane tüdruk Wisconsinist ja kaheksa-aastane tüdruk Californiast.

Ühel juhul oli tegemist nakatunud kassi kriimustusega.

Kokkupuutejärgse vaktsineerimise leiutamist peetakse ühe tuntud prantsuse arsti teoks. 1885. aastal tegi Louis Pasteur koostöös Pierre Paul Emile Roux'ga esimese katse kokkupuutejärgse vaktsineerimise läbiviimiseks, mis oli edukas.

Sellest ajast alates on kokkupuutejärgse profülaktika saavutamiseks kasutatud rakukultuuridel toodetud inaktiveeritud vaktsiine.

Täiskasvanutele manustatakse vaktsiini intramuskulaarselt õlalihasesse, üle 2-aastastele lastele süstitakse see anterolateraalsesse reide.

Vaktsineerimist tehakse kokku viis annust, hammustuse päeval ning 3., 7., 14. ja 30. päeval pärast hammustust.

Inimesed, kellel on püsiv marutaudirisk, tuleks enne nakatumist aktiivselt immuniseerida, näiteks need, kes töötavad loomadega, elavad endeemilistes piirkondades või reisivad sinna. Samuti tuleks iga kuue kuu järel mõõta nende antikehade tiitrit ja neid tuleks uuesti vaktsineerida, kui antikehade tiiter langeb alla 0,5 IU/ml.