Mis on Guillain-Barré sündroom ning millised on selle sümptomid ja põhjused?

Nimi Guillain-Barré sündroom on vanem nimetus neuroloogilise haiguse pildile, mis väljendub ägeda algusega lõtvunud halvatusena.

Esimest korda mainis seda haigust Landry 1859. aastal. 1916. aastal täpsustasid Guillain, Barré ja Strohl sümptomite kliinilist kirjeldust ning avastasid esimesena ka iseloomulikud liquori leiud.

Tänapäeval kasutatakse tänapäevast nimetust äge põletikuline demüeliniseeriv polüradikulopaatia (AIDP).

See haigus on immunoloogiliselt vahendatud. Sellega kaasneb immuunsüsteemi düsregulatsioon koos kalduvusega keha enda närvisüsteemi kudede vastu suunatud autoimmuunreaktsioonidele.

Polüradikuloneuropaatiad võib kliinilise kulgemise järgi liigitada ägedaks või krooniliseks.

Sümptomite koosseisu ja elektrofüsioloogiliste leidude (EMG-uuringuga) alusel liigitatakse neid ühte mitmest GBS-variandist.

GBS-pildiga haiguste rühma kuuluvad järgmised alatüübid:

• äge põletikuline demüeliniseeriv polüradikulopaatia (AIDP)
• äge motoorneuropaatia (AMAN).
• äge motoorne ja sensoorne aksonaalne neuropaatia (AMSAN).
• Miller-Fisheri sündroom (MFS)
• äge sensoorne neuropaatia ja äge pandiasutonoomia

Kõige sagedasem GBSi tüüp on äge põletikuline demülineeriv polüradikulopaatia (AIDP). Selle tüübi puhul ilmnevad maksimaalsed sümptomid mõne päeva jooksul (maksimaalselt 4 nädala jooksul).

Sellele järgneb sümptomite stabiliseerumine, nn platoofaas, mille järel kliiniline seisund järk-järgult paraneb.

Diferentsiaaldiagnoosis on oluline eristada kroonilist põletikulist demüeliniseerivat polüradikuloneuropaatiat (CIDP). Haigus on aeglasem, progresseeruv või retsidiivne.

GBS-i aksonaalsed variandid võivad olla puhtalt motoorsed või kombineeritud sensoorsed ja motoorsed neuropaatiad. Mõlemad variandid võivad esineda väga raske haigusena, mis paraneb vaid osaliselt.

Seoses ägeda poliomüeliidi (jäsemete halvatust põhjustav nakkushaigus) taandumisega on GBS muutunud kõige sagedasemaks ägedaks halvatushaiguseks läänemaailmas.

GBSi esinemissagedus on umbes 1-2 juhtu 100 000 elaniku kohta aastas. See haigestub rohkem meestele kui naistele, suhe 3:2. See on sagedasem eakatel, kuid võib esineda ka noortel inimestel.

GBS on sageli seotud vaktsineerimisega. Haiguse suurenenud esinemissagedust on seni kinnitatud ainult seoses marutaudi vaktsineerimisega. Marutaudivaktsiin sisaldab aju materjali.

GBS-i esinemise tõenäosus on teatatud üks 1000 vaktsineeritud isikust.

Kuni 80%-l GBS-i patsientidest oli mitu nädalat enne sümptomite ilmnemist hingamisteede (58%) või seedetrakti (22%) nakkushaigus. Seetõttu on enim tähelepanu pööratud GBS-i postinfektsioossele teooriale.

Kõige sagedasemad nakkusetekitajad on:

• Kampülobakter - põhjustab seedetrakti haigust, kampülobakteri enteriiti. Sümptomeid iseloomustab kõrge palavik, peavalu, kolistav kõhuvalu, eriti paremas alakõhus, mis võib jäljendada pimesoolepõletikku. Esineb verine kõhulahtisus koos mädaniku ja lima seguga. Patsientidel on iiveldus, kuid nad ei oksenda.
• Mükoplasma on rakuseinteta bakter, mis põhjustab ebatüüpilist kopsupõletikku.
• Tsütomegaloviirus - Viirus, mis tervetel inimestel sümptomeid ei tekita. Immuunkompromiteeritud inimestel, nt pärast elundisiirdamist, on nakkus siiski raske. See väljendub palavikus, suurenenud lümfisõlmedes, nõrkuses, väsimuses, lihas- ja liigesevalu ning inappetentsuses. Kõige tõsisemad sümptomid on hepatiit, kopsupõletik, entsefaliit ning söögitoru, jämesoole ja silmade infektsioonid.
• Epstein-Barri viirus - nakkusliku mononukleoosi tekitaja. Haigust aetakse sageli segamini kurguhaigusega, sest sümptomid on sarnased. Viirus kahjustab endokriinseid näärmeid, põrna, maksa, lümfisõlmi ja kõri.
• Haemophilus - Kõige raskem nakkushaigus on nakkuslik epiglottitis. Põhjustab ka sinusiiti, keskkõrvapõletikku, kopsupõletikku ja rasket mädanikku sisaldavat meningiiti.

See nakkus on stiimuliks antikehade tootmisele. Tuginedes nende haigustekitajate ümbrise molekulide struktuurilisele ja keemilisele sarnasusele organismi enda kudedega, tekivad antikehad, mis on suunatud organismi enda struktuuride vastu.

See on vaenlase "äravahetamine", mis põhineb selle sarnasusel omaga. Seda nähtust nimetatakse immunoloogias molekulaarseks miimikriaks.

GBS-i põhjus põhineb perifeersete närvide kahjustuse autoimmuunsetel mehhanismidel.

Demüeliniseeruvate vormide puhul ründavad närvide müeliinikeste gangliosiide autoantikehad. Aksonaalse vormi puhul on autoantikehad suunatud närviprotsesside rakumembraanides asuvate glükoproteiinistruktuuride, nn aksonite vastu.

GBS kordub üsna sageli.

Kuni 5% juhtudest kordub. See on mitu korda rohkem kui juhuslikel ja sporaadilistel juhtudel. Seetõttu kahtlustavad eksperdid, et haiguse puhul on tegemist teatud geneetiliste teguritega.

Need on geenid, mis vastutavad immuunsuse aktiveerimise ja sellele järgneva autoimmuunreaktsioonide kaskaadi eest.

Lisaks nakkushaigustele ja geneetilisele eelsoodumusele on GBS-i tekkimiseks ka teisi riskitegureid:

• varasem hepatiit (maksapõletik).
• selliste ravimite nagu heroiin, suramiin ja streptokinaas kasutamine.
• kroonilised haigused, nagu süsteemne erütematoosne luupus ja HIV- või AIDS-infektsioon.
• aktiivne immuniseerimine, st vaktsineerimine nt gripi, marutaudi jne vastu.

Guillain, Barré ja Stohl kirjeldasid juba 1916. aastal järgmisi sümptomeid:

• lihasnõrkus
• arefleksia - kõõluse-lihase reflekside puudumine.
• sensoorsed sümptomid, nagu kipitus ja põletus koos kerge tunnetuse kadumisega.
• tserebrospinaalvedeliku (CSF) albumiinotsütoloogiline dissotsiatsioon.

Tänapäeval ei eristata enam erinevaid sümptomeid vastavalt sellele, millist GBS-i varianti patsient põeb. On olemas mitu kliinilist varianti, sealhulgas äge motoorneuropaatia, äge motoorne ja sensoorne aksonaalne neuropaatia.

Kõigi GBS-i variantide ühine sümptom on tundide kuni päevade jooksul progresseeruv sümmeetriline halvatus ja arefleksia. Halvatus progresseerub tõusvalt, st alt ülespoole, mis on GBS-ile väga tüüpiline. Sellega kaasneb lihasvalu.

Esmalt on mõjutatud jalad, seejärel kogu alajäsemed. Hiljem tekib võimetus seista ja kõndida kandadel. Järgnevalt progresseerub kõndimisvõimetus eelkõige reielihaste nõrkuse tõttu. Järk-järgult laieneb halvatus ülemistele jäsemetele.

Kui haigust selles staadiumis ei ravita, siis see progresseerub ja patsient ei suuda istuda, tema nägu muutub näonärvide ja -lihaste halvatuse tõttu lõtvaks, ta ei suuda pead tõsta, ta ei suuda silmi liigutada silmamotoorsete närvide kaasamise tõttu.

Haiguse raskemas staadiumis on neelamine häiritud ja diafragma, kõige olulisem hingamislihas, on nõrgenenud. Patsiendil on hingamisraskused, ta hingab ainult kiirete, hingeldavate, lühikeste hingetõmmetega - tahhüpnoe.

Tekib hüpoksia, st madal hapnikukontsentratsioon veres ja kudedes. Keharakud hakkavad lämbuma.

Neuromuskulaarsest puudulikkusest tingitud hingamispuudulikkus ei ole haruldane. See nõuab intensiivraviosakonda paigutamist koos kunstliku kopsuventilatsiooni vajadusega.

Samal ajal võib esineda või mitte esineda sensoorne kahjustus jäsemetes.

Koos motoorsete ja sensoorsete sümptomitega tekivad ka autonoomsed sümptomid. Need esinevad kuni 65%-l haiglaravile võetud patsientidest. Need võivad olla väga rasked ja halvendada patsiendi üldist prognoosi.

Nende hulka kuuluvad eelkõige järgmised sümptomid:

• ortostaatiline hüpotensioon (vererõhu langus seistes).
• anhidroos (higistamise puudumine).
• uriinipidamatus
• gastrointestinaalne atoonia (probleemid soole läbilaskvusega).
• iridoplegia (pupillide liikumatus).

GBS-i varianti, Miller-Fisheri sündroomi, mis moodustab 5% GBS-i juhtudest, iseloomustavad järgmised sümptomid:

• ophthalmoplegia
• ataksia
• arefleksia

Haigus algab topeltnägemisega (diploopia), millele järgneb jäsemete koordinatsiooni ja kõndimise häire.

1981. aastal kehtestati GBSi kauaoodatud diagnostilised kriteeriumid, mille hulka kuuluvad progresseeruv lihasnõrkus rohkem kui kahes jäsemes, jäsemete kõõluslihasreflekside puudumine ja haiguse progresseerumine, mis ei kesta kauem kui 4 nädalat.

Toetavate kriteeriumide hulka kuuluvad kerged sensoorsed sümptomid, sümptomite suhteline sümmeetria, näo halvatus ja tserebrospinaalvedeliku albuminotsütoloogiline profiil.

Seda nimetatakse dissotsiatsiooniks. See tähendab, et tserebrospinaalvedelikus on valgukontsentratsioon kõrgenenud, kuid rakuloolised leiud on normaalsed.

Ainus erand sellest kriteeriumist on HIV-infektsiooniga patsiendid, kelle puhul on selline tserebraalvedeliku pilt normiks.

Tserebrospinaalvedeliku laboratoorsed analüüsid

Lumbaalpunktsiooni tehes on võimalik saada tserebrospinaalvedelikku, mis annab väärtuslikku teavet kesknärvisüsteemis toimuvate reaktsioonide, nt infektsiooni- või autoimmuunreaktsioonide kohta.

GBS-i kahtluse korral tehakse see uuring eelkõige diferentsiaaldiagnostilistel põhjustel.

GBS-i puhul on tüüpiliseks leiuks nn proteinotsütoloogiline dissotsiatsioon. See on vähese rakkude arvu juures suurenenud valgusisaldus lümfis. Selline leid esineb siiski ainult 64 % patsientidest.

Kõrge valgusisaldus esimese kolme päeva jooksul esineb ainult pooltel patsientidest ja pärast esimest nädalat 80% patsientidest.

Selline valgu sisalduse suurenemine võib olla ka valepositiivne leid. See võib olla põhjustatud näiteks suurte immunoglobuliinide annuste manustamisest GBS-i raviks.

Liiga kõrge rakkude arv lümfis on märk teisest diagnoosist.

Diferentsiaaldiagnoosis on eriti olulised sellised haigused nagu pehme suulae kasvajad, lümfoom, tsütomegaloviiruse radikuliit, HIV-poolneuropaatia või poliomüeliit - viiruse põhjustatud infektsioon.

Elektrofüsioloogiline uuring (EMG)

See on perifeersete närvide juhtivuse üksikasjalik uurimine. Neuroloogias on see üks levinumaid meetodeid paljude haiguste diagnoosimisel.

See annab väärtuslikku teavet GBSi diagnoosimisel, eriti selle variantide eristamisel.

Siiski ei anna ka see uuring 100% kindlat tulemust. Segadus võib tekkida näiteks kliiniliste sümptomite väga varases staadiumis. Sel ajal võivad mõõdetud närvide juhtivuse näitajad olla täiesti normaalsed.

Kõige sagedamini avastatakse patoloogia uuringul kuni kaks nädalat pärast sümptomite ilmnemist, eriti kahjustatud jäsemetes.

Laboratoorsed uuringud võivad näidata suurenenud erütrotsüütide sadenemiskiirust, ebanormaalseid laboratoorsete tulemuste neeru- ja maksaparameetrite tulemusi.

Esinevad ka mõnede mineraalide elektrolüütide häired, nt hüponatreemia (madal naatriumi tase).

Miller-Fisheri sündroomi korral esinevad enamikul patsientidest seerumi IgG antikehad gangliosiidi GQ1b vastu.

GBS-i variandiga AMAN patsientide veres leidub sageli GM1- ja GD1-vastaseid (IgG) antikehi.

GBS on suhteliselt äge haigus, mille kulg on dramaatiline ja mis nõuab haiglaravi koos võimaliku kunstliku kopsuventilatsiooniga.

Sümptomite ilmnemine võtab aega 4 nädalat ja kõigi sümptomite järkjärguline kadumine võib võtta kaks korda kauem aega.

Üldiselt on GBS-i põdevatel patsientidel hea prognoos. Ravi ja hoolduse moderniseerimine on parandanud patsientide elulemust, suremus on vähenenud 33%-lt 5-10%-le.

Suurim edasiminek GBSi ravis on olnud positiivse rõhu all oleva ventilatsiooni kasutuselevõtt.

Valdav enamik patsiente paraneb haigusest, millel on ainult kerged püsivad tagajärjed umbes ühe aasta jooksul. Mõnedel patsientidel tekivad siiski pöördumatud kahjustused ja sellele järgnev püsiv neuroloogiline puue.

Ligikaudu 20% patsientidest on jäsemete püsiv halvatus ja lihaste atroofia. Tundlikkuse neuropaatiad, mis väljenduvad ebameeldivates tunnetes, nagu kipitus, kihelus või tuimus, on tavalised jääkpuuded.

Paljud patsiendid teatavad ka püsivast töövõime vähenemisest ja kroonilisest väsimusest.