Kopsutuberkuloos: millised on tuberkuloosi sümptomid, põhjused ja nakkavus?

tuberkuloos on üks kardetumaid bakteriaalsete nakkushaiguste hulka kuuluvaid haigusi, mis kahjustab peamiselt kopsusid, kuid võib esineda ka kopsuvälise nakkuse kujul.

"Kui haiguse tähtsust mõõta ohvrite arvu järgi, jääksid isegi kõige kardetumad nakkushaigused, nagu katk ja koolera, kaugele maha tuberkuloosist" Robert Koch, 24. märts 1882.

Kopsuvälistest organitest kahjustab ta kõige sagedamini kopsukelme, lümfisõlmi, kesknärvisüsteemi, luid, liigeseid, kuseteid, seedetrakti või nahka.

Tänapäeval on suureks probleemiks tuberkuloosi resistentsete vormide kasvav esinemine. Bakterid suudavad vastu seista isegi kõige bakteritsiidsematele tuberkuloosivastastele ravimitele nende arvukates kombinatsioonides.

Tuberkuloosi ravi on väga spetsiifiline ja keeruline.

See nõuab asjatundlikku järelevalvet, range annustamisskeemi järgimist ja ravikava tõhusate tuberkuloosivastaste ravimitega.

Tuberkuloosi iseloomulikud tunnused

Tuberkuloos (TB) on Mycobacterium tuberculosis'e põhjustatud bakteriaalne nakkushaigus.

Paleomikrobioloogia oli vastutav tuberkuloosi tekitaja avastamise eest.

See on teadus, mis tegeleb surnud organismide analüüsiga. Tuberkuloosi tekitajad on avastatud tuhandeid aastaid vanadel loomade ja inimeste skelettidel.

Kõige kuulsam teadlane, kes on selle avastusega seotud, on saksa arst Robert Koch.

Kuid ta ei olnud selle avastuse tegemisel üksi. Teda aitas prantsuse arsti Jean-Antoine Villemine'i varasem teaduslik töö. Tema oli see, kes avastas, et tuberkuloos on nakkushaigus. Ta töötas välja uue mikrobioloogilise värvimismenetluse ja uue kultiveerimisprotseduuri.

Tänu nendele uutele tulemustele sai Robert Koch 24. märtsil 1882. aastal Berliini füsioloogilisele seltsile teatada, et ta on avastanud mikroorganismi, mis põhjustab surmavat ja kardetud tuberkuloosi. Ta nimetas seda uut mikroorganismi siis "tuberkuloviiruseks".

Alles 1883. aastal sai bakter oma praeguse nime Mycobacterium tuberculosis.

Haigus mõjutab peamiselt kopsusid, kuid sageli esineb ka kopsuväliseid haigusi.

Kopsutuberkuloosi kõige levinumad vormid

• Infiltratiivset kopsutuberkuloosi iseloomustavad põletikulised kopsuinfiltraadid, mis moodustavad arvukaid efusioone ja kipuvad kiiresti paagutama. Need mõjutavad kopsude mis tahes osa.
• Tuberkuloom kuulub infiltratiivse vormi alla. Rindkere röntgenülesvõtetel ilmneb see üksiku, ümmarguse ja teravalt piiritletud massina. Selle keskpunkt võib olla kokkukukkunud, st kassifitseeritud.
• Kopsutuberkuloos (dissemineerunud) on väga raske tuberkuloosi vorm, mis tekib kopsuinfiltraadist kaseoosse tuberkuloomi lagunemise (nekroosi) teel. Patsient köhib hiljem nekrootilise massi välja.
• Kopsu noodiline tuberkuloos esineb sageli asümptomaatiliselt või väga halva kliinilise pildiga. Kopsudes leidub arvukalt sõlmi.
• Tuberkuloosne kopsupõletik on ägedalt progresseeruv tuberkuloosi vorm. Seda iseloomustab kiiresti tekkivad rasked sümptomid, nagu palavik, külmavärinad, hingeldus ja köha koos röga väljutamisega. Röga on mädane ja sisaldab suurel hulgal mükobaktereid.
• Kopsude mioosilevisele tuberkuloosile on iseloomulik väikeste, kuni 1 mm suuruste sõlmede moodustumine. See levib hematogeense leviku (vere kaudu) teistesse organitesse kogu kehas. Tulemuseks on haiguse generaliseerunud vorm. Haigus võib varieeruda kergest subfebriilsest kuni dramaatilise, valdavalt hingamisraskustega. See võib esineda ka sepsisena koos tahhükardia, hüpotensiooni ja hepatosplenomegaaliaga (Landouzy-sepsis).

Ekstrapulmonaalne tuberkuloos

Tuberkuloosi ekstrapulmonaalne vorm on suhteliselt haruldasem. See võib siiski mõjutada mis tahes organit või kude.

Tavaliselt tekib see mükobakterite hematogeense leviku (veres) teel esmasest kopsudes paiknevast fookusest.

• Tuberkuloosne pleuriit - üks levinumaid kopsuväliseid tuberkuloosiliike.
• Tuberkuloosne lümfadeniit - See on lümfisõlmede, tavaliselt kaelalümfisõlmede, kaasamine, mis on valutult paistes.
• Luude ja liigeste tuberkuloos - Kõige sagedamini on mõjutatud lülisammas, haigust nimetatakse spondylitis tuberculosa - Potti tõveks. Haigestunud on selgroolülid ja lülisammaste vahelised ketasteid.
• Kesknärvisüsteemi tuberkuloos - Haiguse eluohtlik vorm. Tuberkuloosne meningiit (basilariit ) esineb koos miliaarse tuberkuloosi ilmingutega.
• Urogenitaalsüsteemi tuberkuloos - Puudutab neerusid, kuseteid ja põit.
• Tuberkuloosne salpingiit - Võib põhjustada naiste viljatust.
• Seedetrakti tuberkuloos - mõjutab soolestikku, kõhu lümfisõlmi või kõhukelme. Sümptomiteks on kõhuvalu, kõhuvoolus ja kehakaalu langus.
• Naha tuberkuloos - avaldub haavandite või sõlmede moodustumisega.
• Meeliorganite tuberkuloos - Silm ja selle osad võivad olla kahjustatud, aga ka kõrv, kui esineb kesk- ja sisekõrva destruktiivne põletik.

Viimastel aastakümnetel on kooskõlastatud ülemaailmsete jõupingutustega õnnestunud tuberkuloos osaliselt välja juurida.

Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) hinnangul väheneb 2017. aastal tuberkuloosi haigestumus maailmas 1,5% aastas.

Ka haiguse tõttu surmade arv on oluliselt vähenenud. 2000. aastast kuni 2015. aastani vähenes tuberkuloosi põhjustatud surmade arv 22%.

Tuberkuloosi tekitajaks on alkoholresistentne ja happekindlad bakterid Mycobacterium tuberculosis. See bakter kuulub mikroorganismide rühma, mida nimetatakse "M. tuberculosis kompleksiks".

Teised selle rühma liikmed on nt:

• Mycobacterium africanum
• Mycobacterium bovis
• Mycobacterium microti

Enamik neist teistest nimetatud mikroorganismidest liigitatakse mittetuberkuloosseteks või nn atüüpilisteks mükobakteriteks.

Inimene võib nakatuda mitmel viisil:

1. sissehingamise teel
   • kuivalt - nakatunud tolmu sissehingamine
   • märjal teel - nn tilgainfektsioon, see on baktereid sisaldavate aerosoolitilkade sissehingamine
2. nakatumise teel - otsene kokkupuude bakteritega, mis satuvad vereringesse lõhutud naha või limaskestade kaudu, nt tervishoiutöötajate, kirurgide, patoloogide jne poolt.
3. alimentaarne tee - nakatumine saastunud toidu kaudu laialt levinud veiste tuberkuloosi korral pastöriseerimata ja kuumtöötlemata piima ja piimatoodete kaudu.

M. tuberculosis on väga hästi edasikanduv bakter.

On olemas grupp inimesi, kes on selle nakkuse suhtes oluliselt vastuvõtlikumad. Siia kuuluvad patsiendid, kes puutuvad kokku peamiste nakkuse riskiteguritega. Need on peamiselt need, kellel on vähenenud rakuline immuunsus ja kes on seetõttu immunosupresseeritud.

Peamised riskitegurid on järgmised:

• Sotsiaalmajanduslikud tegurid, nagu vaesus, tervishoiuteenuste puudulik kättesaadavus, madal hügieenitase, alatoitlus ja sõda, mis on seotud elanikkonna rände ja ülemaailmse puudusega.
• Immunosupressiivsed patsiendid, nt HIV-positiivsed või AIDSi haiged, krooniline ja pikaajaline immunosupressiivne ravi, nt kortikosteroidid, monoklonaalsed antikehad tuumornekroosifaktori vastu, enneaegsete imikute, vastsündinute või primaarse kaasasündinud immuunpuudulikkusega isikute halvasti arenenud immuunsüsteem.
• Riskirühmad, nt kaevurid, ehitustöölised (pneumokonioosi ja silikoosi oht), aga ka tervishoiu- ja sotsiaaltöötajad, kes puutuvad tõenäolisemalt kokku võimalike haiguskandjatega.

Hiljuti avastatud riskitegurite hulka kuulub ka monoklonaalsete antikehade kasutamine. Need on suunatud põletikulise tsütokiini vastu, mida nimetatakse tuumornekroosifaktor alfa (TNF-alfa). Neid monoklonaalseid antikehasid kasutatakse autoimmuunsete põletikuliste haiguste raviks. Seda ravi nimetatakse ka bioloogiliseks raviks.

Nende ainete hulka kuuluvad näiteks ravimid:

• infliksimab
• adalimumab
• etanercept
• golimumab

Nende monoklonaalsete antikehadega ravitavate haiguste hulka kuuluvad näiteks reumatoidartriit, psoriaatiline artriit, anküloseeriv spondüliit (nn Bechterewi tõbi), psoriaas, Crohni tõbi, haavandiline koliit, mitteinfektsioosne uveiit ja hidradenitis suppurativa.

Patsientidel, kes kasutavad mõnda neist ravimitest, tuleb enne ravi alustamist kontrollida latentse tuberkuloosi olemasolu suhtes. Neid tuleb ravi ajal regulaarselt jälgida haiguse taasaktiveerumise suhtes.

Keha suudab tõhusalt takistada tuberkuloosinakkuse levikut organismis. Seda võimet mõjutavad siiski inimese immuunseisund, geneetilised tegurid ja see, kas kokkupuude on esmane või sekundaarne.

Hästi arenenud nn M. tuberculosis'e virulentsusfaktorid raskendavad immuunsüsteemi rakkude, eriti alveolaarmakrofaagide võitlust haigustekitajaga.

Kõige olulisem virulentsustegur on bakteri väliskesta suur mükoolhappe sisaldus. Selline kaitsebarjäär raskendab fagotsütoosi, st bakteri sissevõtmist immuunrakkude (alveolaarmakrofaagide) poolt.

Multiresistentne tuberkuloos (MDR-TB) ja äärmiselt multiresistentne tuberkuloos (XDR-TB).

On kaks "erandlikku" M. tuberculosis'e tüve, mis kujutavad endast patsiendile äärmiselt suurt ohtu. See on tingitud peamiselt nende resistentsusest üldkasutatavate ja tõestatud tuberkuloosivastaste ravimite suhtes.

MDR-TB

See on tuberkuloosi vorm, mida põhjustavad mükobakteritüved, mis on välja töötanud resistentsuse või immuunsuse tavaliste tuberkuloosivastaste ravimite suhtes.

See tuberkuloos on eriline probleem HIV/AIDSi nakatunud inimeste seas.

MDR-TB vorm diagnoositakse siis, kui ilmneb resistentsus mitme tuberkuloosivastase ravimi suhtes, sealhulgas vähemalt kahe standardse tuberkuloosivastase ravimi suhtes, milleks on rifampitsiin või isoniasiid.

Enamik MDR-TB juhtumeid on nn primaarne MDR-TB, mis on põhjustatud otseselt resistentsete patogeenidega nakatumisest.

Kuid umbes 25% patsientidest on MDR-TB omandatud vorm.

See tekib siis, kui patsient nakatub tavalise M. tuberculosis'ega, kuid tal tekib tuberkuloosiravi käigus bakteri suhtes resistentsus.

Sellise omandatud resistentsuse tekkimise põhjuseks on tuberkuloosi ebasobiv ravi, antibiootikumide ebaõige kasutamine, ebapiisav annustamine ja see, et ei ole jäetud piisavalt aega raviks ja hilisemaks ravile naasmiseks.

XDR-TB

See on kõige tõsisem ja ohtlikum MDR-TB liik üldse.

Sellised M. tuberculosis'e bakterid on resistentsed vähemalt nelja tuberkuloosivastase ravimi suhtes. See hõlmab resistentsust rifampitsiini ja isoniasiidi suhtes ning resistentsust mis tahes kahe kaasaegse tuberkuloosivastase ravimi suhtes.

Kaasaegsed tuberkuloosivastased ravimid on fluorokinoloonid (levofloksatsiin ja moksifloksatsiin) ja teise rea süstitavad aminoglükosiidid (kanamütsiin, kapreomütsiin ja amikatsiin).

XDR-TB põhjus on sarnane MDR-TB omaga, kuid XDR-TB esinemine on palju harvem.

Antibiootikumiresistentsus: miks võtta neid täpselt ja nii, nagu arst on määranud?

Esmane kopsutuberkuloos on hiiliva iseloomuga.

Sümptomid nakkuse alguses on järgmised:

• suurenenud väsimus
• halb enesetunne, väsimus
• kehakaalu langus
• kergelt kõrgenenud temperatuur
• öine higistamine
• näo kahvatus
• köha, mis on algul kuiv, hiljem muutub niiskeks koos limaskestade väljahingamisega (köhimine), võib olla ka verega segatud.

Edasijõudnud haiguse sümptomid on järgmised:

• subjektiivne õhupuuduse tunne ja õhupuudus, mis esineb sageli koos pleuraefusiooniga.
• rinnakuvalu esineb, kui pleura on kahjustatud
• krooniline köha, millega kaasneb suurte verekoguste välja köhimine (hemoptüüs).
• märgatav kehakaalu langus ja kogu keha kõhnumine.

Tuberkuloosi diagnoosimisel on mitu punkti:

1. alustame patsiendi põhjaliku anamneesiga
2. oluline on epidemioloogilise olukorra, patsiendi tausta, rahvuse, elukutse jne asjatundlik hindamine.
3. füüsiline läbivaatus, mis hõlmab eelkõige hingamisteede, naha, närvisüsteemi jne läbivaatust.
4. pildiuuringud, eriti tagantjärele tehtud röntgen- või kompuutertomograafia kopsude kohta, on tuberkuloosi diagnoosimisel väga kasulikud
5. bioloogilise materjali, nt röga või uriini mikrobioloogiline uurimine
6. endoskoopiline uuring (bronhoskoopia)
7. tuberkuloosi kahjustatud koe bioloogilise proovi histoloogiline uurimine
8. sõeltestid

Sõeltestid

Kõige sagedamini kasutatavad tuberkuloosi sõeltestid on järgmised:

1. tuberkuliininaha testid, Mantoux' test.

Test annab teavet patsiendi kokkupuute kohta tuberkuloosiga.

See viiakse läbi PPD (puhastatud valgu derivaat) süstimisega patsiendi nahale. Jälgitakse nahareaktsiooni, mis on süstekoha turse (induktsioon) naha kohal. Mõõdetakse "vistriku" suurust. Pelgalt punetust ei peeta oluliseks reaktsiooniks.

Selle nahareaktsiooni alusel hinnatakse testi.

Tulemust tõlgendatakse seoses patsiendi üldise kokkupuuteriskiga.

Patsiendid jagatakse 3 rühma:

• Madala riskiga patsiendid - Minimaalse riskiga patsiente peetakse Mantoux' testi puhul positiivseks ainult siis, kui turse suurus on 15 mm või rohkem.
• Keskmise riskiga patsiendid - Kui inimesel on teatav kokkupuute tõenäosus, loetakse tema test positiivseks, kui mädaniku suurus on suurem kui 10 mm.
• Kõrge riskiga patsiendid - Suure tõenäosusega patsiendid on nt HIV-positiivsed patsiendid, patsiendid, kellel on teadaolevalt varem esinenud tuberkuloosi või kes on teadaolevalt kokku puutunud kroonilise köhaga patsiendiga. Selle isikute rühma puhul loetakse Mantoux' test positiivseks, kui mädaniku suurus on suurem kui 5 mm.

Mantoux' test annab teavet kokkupuute või latentse tuberkuloosi kohta. Test ei ole piisavalt spetsiifiline. Seetõttu peaksid patsiendid läbima muid uuringuid, nagu rindkere röntgenuuring ja korduv kontroll arstiga. Lisaks võib test anda valepositiivseid tulemusi isikutel, kes on puutunud kokku BCG-vaktsiiniga.

2. Interferooni vabanemise testid (Quantiferon test)

See on Mantoux' testiga sarnane tuberkuloosi sõeltest. Selle eeliseks on suurem spetsiifilisus, säilitades samas Mantoux' testiga sama tundlikkuse.

Selle testi põhimõte seisneb põletikulise tsütokiini, eriti interferoon gamma taseme testimises.

Teine eelis on testi läbiviimise viis. Quatiferoni test nõuab ainult ühte vere võtmist. See tähendab, et patsienti ei traumeeri täiendavad visiidid arsti juurde, eriti kui verest tuleb (patsiendi nõusolekul) kontrollida ka teisi haigusi, näiteks HIVi.

Test on kallim kui Mantoux. Samuti nõuab selle tegemine rohkem tehnilisi teadmisi.

Immuunkompromiteeritud patsientide skriining on erinev, sest nende immuunsus reageerib testidele erinevalt.

Immuunkompromiteeritud patsientidel võib Mantoux' test olla valenegatiivne naha anergia, st vähenenud immuunvastuse tõttu. Seetõttu on nende patsientide puhul eelistatavam Quantiferon-reaktsioon.

Sõeltestide tähtsus

Positiivne sõeltestitulemus tähendab, et patsient on puutunud kokku tuberkuloosiga, st ta on haigusega kokku puutunud. Sellisel patsiendil on suur tõenäosus, et ta haigestub lähitulevikus aktiivsesse tuberkuloosi.

Positiivse testiga patsiendil on 2% kuni 10% risk aktiivse haiguse tekkeks ilma ravita.

Samal ajal tuleks sellisel isikul teha kopsude pildistamine, vähemalt röntgenülesvõte rinnakorrast. Latentse tuberkuloosi riskiga patsiente tuleks profülaktiliselt ravida isoniasiidiga.

Pärast inimese organismi esimest kokkupuudet bakteriga Mycobacterium tuberculosis tekib nn primaarne tuberkuloos.

Esmane tuberkuloos on haiguse vorm, mille puhul moodustub kopsude keskosas tuberkuloosilaik, mida nimetatakse GHO-infarktiks. See tuberkuloosilaik ja kõrvalasetsevad lümfisõlmed, mida samuti tuberkuloos mõjutab, moodustavad GHO-kompleksi.

Enamikul nakatunutest läheb Ghon-kompleks latentsesse seisundisse. See tähendab, et haigus on aastaid passiivne. Seda seisundit nimetatakse latentseks tuberkuloosiks.

Latentne tuberkuloos võib reaktiveeruda, eriti pärast peremehe immunosupressiooni.

Väikesel protsendil nakatunutest tekib aktiivne haigus kohe pärast esimest kokkupuudet. Seda vormi nimetatakse primaarseks progresseeruvaks tuberkuloosiks. Primaarne progresseeruv tuberkuloos on eriti levinud lastel, alatoitunud isikutel, immuunsupressiooniga patsientidel ja isikutel, kes on pikka aega võtnud kortikosteroide.

Enamikul inimestest areneb tuberkuloos välja pärast pikka latentsusperioodi.

Latentne tuberkuloos võib kesta mitu aastat pärast esmast esmast nakatumist. Seda vormi nimetatakse sekundaarseks tuberkuloosiks.

Sekundaarne tuberkuloos on reaktiveerunud latentne tuberkuloosiinfektsioon. Sekundaarse tuberkuloosi kahjustused paiknevad erinevalt primaarsest tuberkuloosist kopsude tipus.

Mõned sekundaarse tuberkuloosiga isikud on uuesti M. tuberculosis'ega nakatunud, st on uuesti nakatunud.

Maailma, rahvusvahelised ja tervisega seotud päevad ja pühad