Amüotroofiline lateraalskleroos (ALS): millised on esimesed sümptomid ja põhjused?

Amüotroofiline lateraalskleroos on neurodegeneratiivne haigus, mille peamiseks tunnuseks on närvirakkude kadu. See kuulub laiemasse haiguste rühma, mida tuntakse kui motoorsete neuronite haigust (MND).

Amüotroofiline lateraalskleroos - ALS

Lisaks ALSile ja selle erinevatele variantidele kuuluvad sellesse rühma järgmised haigused:

• spinaalsed lihasatroofiad (SMA)
• bulbospinaalne lihasatroofia (BSMA).
• post-polio sündroom

Peamiselt on mõjutatud seljaaju eesmise sarve ja ajutüve motoneuronid.

Motoneuronid on seljaaju suured närvirakud, milleni jõuab ajust, täpsemalt ajukoorest, närvirada. Motoneuronist algab nn motoorne üksus.

Mootorüksus koosneb motoneuronist ja ühest lihaskiust, mis seda innerveerib.
Närvi ja lihase vahel tekib ühendus - sünaps.
Seda sünapsi nimetatakse neuromuskulaarseks kettaks.
Kõik need komponendid on vajalikud iga meie poolt tehtava liigutuse sooritamiseks.

Degeneratsioon mõjutab ka kortikospinaalse raja närvirakke (neuroneid) ja püramiidraja närvirakke (mõlemad närvirajad vastutavad liikumise - motoorse kontrolli - kontrollimise eest).

Vaid orbicularis oculi ja sulgurlihaste (vastutavad urineerimise käivitamise ja väljaheite vabanemise eest) motoorsed neuronid on säästetud.

ALS ei ole tavaline haigus.

Seda esineb umbes 5 juhtu 100 000 elaniku kohta aastas. Seda diagnoositakse meestel sagedamini kui naistel. Suurim haigestumus on hilisemas eas, 6.-7. kümnendil. Siiski ei ole ka palju varasem algus haruldane. 5% äsja diagnoositud ALS-i patsientidest on alla 30-aastased.

Huvitaval kombel...

Amüotroofiline lateraalskleroos on kõige levinum degeneratiivne motooneuroni haigus.

Selle on teinud kurikuulsaks mõned tuntud kuulsused, viimati Stephen Hawking, kes oli kõige kauem elanud ALS-i patsient. 2018. aasta märtsis suri ta 76-aastaselt.

Kuid haigus on tuntud ka teiste nimede all, näiteks Lou Gehrigi tõbi.

See nimi on antud kuulsa pesapalluri järgi. Lou Gehrig mängis 1923. aastast alates pesapalli suures New York Yankees'i meeskonnas. 36-aastaselt jäi ta ALS-iga seotud terviseprobleemide tõttu pensionile. Kaks aastat hiljem nõudis haigus tema elu.

Peaaegu 100 aastat enne seda, kui Gehrig astus pesapalliväljakule, kirjeldas seda haigust esimest korda prantsuse neuroloog ja anatoom Jean-Martin Charcot.

Seetõttu nimetatakse ALS-i mõnes, eriti Euroopa kirjanduses Charcot' haiguseks.

Seda prantsuse arsti on õigustatult nimetatud "kaasaegse neuroloogia isaks".

Ta kirjeldas suurt hulka neuroloogilisi haigusi, sealhulgas hulgiskleroosi, Parkinsoni tõbe ning tema tööd hüpnoosi ja hüsteeria kohta. Tema nimega on seotud rohkem kui 15 neuroloogilist haigust.

ALS jaguneb kaheks põhiliseks vormiks, sporaadiliseks ja perekondlikuks vormiks. Sporaadiline vorm on palju levinum, moodustades 90-95% kõigist diagnoositud ALSi vormidest.

Perekondlik vorm avaldub keskmiselt 10 aastat varem kui sporaadiline vorm. Manifesteerumise ajaks on üle poole motoneuronitest kadunud.

Mõlemal juhul mängivad olulist rolli geenid.

Praeguseks on kirjeldatud umbes 20 geeni, mille arvukad geneetilised mutatsioonid vastutavad ALSi tekkimise eest.

Kõige olulisemad mutatsioonid on kolmes geenis, nimelt SOD1, TDP-43 ja FUS.

Ühine tunnusjoon teiste neurodegeneratiivsete haigustega on valguosakeste kuhjumine neuronites ja aju glia's (rakud, mis toidavad ja kaitsevad aju närvirakke ning osalevad neurotransmitterite ülekandes ja tagasivõtmises).

Kuna motoneuronid on närvisüsteemi suurimad rakud, on nende valguvajadus kõige suurem. Nende suhteline üleküllus põhjustab kiiremat degeneratsiooni.

Näiteks mutatsioon SOD1 geenis põhjustab mittefunktsionaalse valgu teket, mis viib selle kogunemiseni raku sees. Sellised liigsed osakesed rakus piiravad selle normaalseid eluprotsesse ja funktsioone ning muudavad selle võimetuks võitlema oksüdatiivse stressiga. See kiirendab selle enneaegset hääbumist.

Teine ALSi põhjus on aine glutamaat ja selle toksilisus närvirakkudele.

Glutamaat on peamine molekul, mis osaleb kaaliumioonide ülekandmisel vere ja ajukoe vahel. Selle protsessi kaudu mängib ta olulist rolli närvieksimulatsioonide ülekandmisel rakkude vahel, levitades seeläbi teavet kogu närvisüsteemis.

Nende molekulide (mida nimetatakse neurotransmitteriteks) kaudu saab aju "öelda" käele, et see võtaks end üles.

Kui glutamaadi ainevahetuses, transpordis või ladustamises esineb häire, koguneb see rakkude ümber. Sellisel kõrgendatud tasemel mõjub glutamaat neuronitele toksiliselt.

Selle toksiline toime seisneb selle retseptorite pikaajalises aktiveerimises närvirakkudes. Rakk läheb depolarisatsiooni seisundisse, milles ta jätkab kaltsiumi eraldamist oma sisemusse. Ka kaltsiumi kõrge kontsentratsioon rakus on toksiline.

Lisaks muudele defektidele raku elutähtsates funktsioonides kogunevad vabad radikaalid ja tekib rakusurm.

Muude põhjuste hulka kuuluvad:

• struktuursed kõrvalekalded mitokondrites (organellid, mille kaudu rakk hingab).
• neurofilamentide (närvide ehitusplokid) talitlushäired.
• ioonipumpade (eriti naatrium-kaaliumvahetaja) talitlushäired.
• häiritud transport närvide vahel, eriti selle pikkade protsesside - aksonite - kaudu.
• põletikupõhiste tsütokiinide jt toime

Neuronisurma tekkimisel võivad olulist rolli mängida ka keskkonnategurid, kuid ühtegi riskitegurit ei ole veel selgelt kindlaks tehtud.

Seni teadaolevad suuremahulised uuringud ei ole kinnitanud väliste toksiinide, korduvate peatraumade, liigse füüsilise stressi või suitsetamise mõju ALSi tekkele.

Haigus väljendub peamiselt progresseeruva lihasnõrkuse ja pareesi tekkimise kaudu.

Parees (halvatus) võib olla kahesuguse iseloomuga, nimelt lõtvunud parees või spastiline parees.

Eristatakse vastavalt sellele, kas parees on põhjustatud kahjustusest kesknärvisüsteemis (st ajus või seljaajus) või kas kahjustus on perifeerias (närvis, mis jookseb seljaajust lihaseni).

Kui häire esineb kesknärvisüsteemis, tekib tsentraalne paralüüs, mida nimetatakse spastiliseks pareesiks. Seda iseloomustab lihasjäikus, lihaste atroofia, kõrged kõõluste-lihaste refleksid ja positiivsed ärritavad püramiidinähtused.

Kui perifeeria närv on kahjustatud, esineb samuti lihasnõrkus ja -atroofia, kuid jäse on lõtv (nagu rätt). Refleksid on eristamatud ja näha on arvukalt peeneid lihastõmblusi (fassikulaatoreid).

ALSi puhul esineb segaparees (halvatus), kuna enamasti on haaratud tsentraalsed ja perifeersed motoneuronid.

Sageli esinevad ka valulikud lihasspasmid (nn krambid), mis mõjutavad peamiselt jäsemete lihaseid.

Need erinevad tervete inimeste tavalistest krampidest nende paiknemise poolest. Tervetel inimestel on tavalised krambid näiteks vasikate piirkonnas pärast pingutust.

ALS-krambid lokaliseeruvad ebatüüpilistesse kohtadesse, nagu reied, kõht, kael ja keel.

Lihasnõrkus ise võib eelneda krampidele mitu aastat.

Mõnedel patsientidel on nn bulbaarse sündroomi sümptomid. Seda iseloomustab kõnepuudulikkus (düsartria), suulaelõhede halvatus, mis väheneb ja hääl muutub nasaalseks (nasolalia), närimislihaste nõrkus, keele atroofia ja keele fassikatsioonid.

Hiljem areneb nn sialorröa, mis on neelamisvõimetusest tingitud süljeeritus. Nende raskuste tõttu on raske toitu vastu võtta. Seetõttu tekib patsientidel alatoitumine ja alatoitumine. Selle arenedes halveneb patsiendi prognoos.

Puhtalt bulbaarsündroomi all kannatavad inimesed elavad keskmiselt 3-4 aastat.

Väike osa ALSi juhtudest avaldub esmalt hingamisnõrkusena.

Tekivad hüpoventilatsioon ja hüperkapnia (kõrge_CO2 kontsentratsioon veres), esialgu peamiselt une ajal. Patsiendid ärkavad peavaluga, kannatavad päevasel ajal väsimuse ja närvilisuse all.

Lõppstaadiumis tekib hingamispuudulikkus, millesse ALS-i patsiendid surevad.

Kognitiivsed häired ja psühholoogilised või emotsionaalsed probleemid on samuti osa rikkalikust kliinilisest pildist.

Need on peamiselt kaasnevad probleemid:

• frontotemporaalne dementsus
• depressioon
• emotsionaalne ebastabiilsus
• väsimus
• unehäired
• kõhukinnisus
• krooniline valu

Tänapäeval on ALSi käsitlus arenenud. Nüüd nimetatakse seda pigem sündroomiks, mis võib avalduda mitmesuguste sümptomitena.

On teada 8 fenotüüpi, mille all ALS avaldub:

1. Spinaalne fenotüüp

Haiguse algus avaldub peamiselt jäsemete lihasnõrkusena. Üldiselt kannatab selle all kuni 70% patsientidest.

2. Bulbaarne fenotüüp

Manifesteerub neelamis- ja kõnehäiretega, keele atroofia, keele fassikulatsioonid (lihaste tõmblused). Jäsemete sümptomid ilmnevad hiljem.

3. Progressiivne lihasatroofia

Kahjustus on isoleeritud alumises motoneuroonis, st neuromuskulaarses ketas.

4. Primaarne lateraalskleroos

See on seljaaju ülemise motoneurooni puhas kaasamine. See on haruldane tüüp.

5. Pseudopolyneuriitiline vorm

Kaasus esineb ainult sõrmeotste lihastes.

6. Hemipleegiline vorm

Manifesteerub ainult ühe kehapoole jäsemete tsentraalse halvatusega. Näomotoorika kahjustus puudub.

7. Brachiaalne amüotroofiline diplegia

Esineb segatud ülajäsemete halvatus ja diskreetne alajäsemete motoorika kahjustus.

8. Monomeelne lihasatroofia (labajalgade sündroom).

Esineb motoorne kahjustus ainult ühes jäsemes ja ainult alumises motoneuroonis.

Seda iseloomustab lihasnõrkus, jala, eriti jala ja varvaste atroofia. See mõjutab patsiente vanuses 15-25. Pärast sümptomite ilmnemist ei arene see siiski edasi ja jääb statsionaarseks, ilma et see progresseeruks teistesse lihasgruppidesse.

ALSi diagnoos põhineb peamiselt iseloomulikul kliinilisel kulgemisel. Muud uuringud on ainult abiks ja nende eesmärk on pigem välistada sümptomite muud põhjused.

Seetõttu diagnoositakse ALSi spetsiifilisel viisil, mida nimetatakse "per exclusionem" (välistades kõik muud võimalikud haigused).

Diagnoosikriteeriumid jagunevad positiivseteks kriteeriumideks (need, mis peavad kliinilistes leidudes olemas olema) ja negatiivseteks kriteeriumideks (need, mis peavad puuduma, et ALSi diagnoosida).

1. Positiivsed diagnostilised kriteeriumid: perifeersete motoneuronite haaratus, tsentraalsete motoneuronite haaratus ja selle haaratuse progresseerumine aja jooksul.
2. Negatiivsed diagnostilised kriteeriumid: teiste neuroloogiliste haiguste sümptomite puudumine, sulgurlihase (sfinkteri) häire puudumine, perifeersete närvide ja lihaste kaasatuse puudumine, märkimisväärse kognitiivse puudujäägi puudumine, kuid ainult diskreetne

ALSi diagnoosimisel on peamine uuring elektromüograafia (EMG).

Selle uuringu põhimõte on otsida teatavaid patoloogilisi elektrilisi muutusi, mis esinevad lihastes ja närvikiududes.

Neid muutusi saab tuvastada nõelelektroodidega, mis asetatakse vahetult nahapinna alla. Neid on võimalik tuvastada ka otse nahapinnale kleebitud pindelektroodidega.

Ärritades asjaomaseid närvikiude või -juure elektriliste impulssidega, kutsume esile vastuse, mida saame jälgida lihase või närvi pinnal. Nii saame teada uuritava närvi juhtivuse.

Ärritus võib olla seotud valu või ebamugavustundega.

Nendelt pindelektroodidelt või elektroodinõelt saadud teavet töödeldakse arvutis.

Iseloomulike kõverate kujul kantakse pilt arvutimonitorile. Seda graafilist salvestust lihase elektrilistest muutustest nimetatakse elektromüogrammiks.

ALSi diagnoosimiseks kasutatakse El Escoriali diagnostilisi kriteeriume, mida on mitu korda ajakohastatud. Praegu peetakse kliinilist kulgu võrdväärseks perifeersete motoneuronite haaratuse põhjustatud elektromüograafiliste kõrvalekallete pildiga.

Nende kriteeriumide kohaselt hinnatakse 4 piirkonna funktsiooni:

1. Ajutüvi (keelelihased, masseter-lihas).
2. rindkere seljaaju (lülisamba lähedased lihased ja kõhulihased)
3. emakakaela piirkond
4. lumbosakraalne piirkond

Me võime rääkida kindlast ALS-ist, kui vähemalt kolmes nimetatud piirkonnas on kliinilised ja patoloogilised leiud EMG-l.

Tõenäoline ALS on diagnoos, kui kliinilised ja EMG-patoloogilised leiud esinevad kahes neist piirkondadest ja vähemalt mõned tõendid alumiste motoneuronite kaasatuse kohta.

Tüve ja rindkere seljaaju piirkonnas piisab siiski sellest, kui ebanormaalsed leiud esinevad ainult ühes lihases.

EMG-meetodiga saab tuvastada nii motoorse aksonaalse neuropaatia kui ka lihaste innervatsiooni kadumisest põhjustatud fassikulaatsioonid (lihaste tõmblused). See leid võib olla positiivne isegi mitu aastat enne ALSile iseloomuliku kliinilise pildi, st halvatuse tekkimist.

Faskulatsioonid üksi ei viita siiski ALSi esinemisele.

Need võivad aeg-ajalt esineda ka täiesti tervetel inimestel või muude neuroloogiliste haiguste korral. Tavaliselt esinevad need krooniliste radikulopaatiate korral, mis tekivad näiteks kõõluste hernia korral.

Sellisel juhul kasutatakse pildistamist ainult selleks, et välistada muu sümptomeid põhjustav patoloogia.

MRT-l on näha teatavaid muutusi, kuid need ei ole ALSile spetsiifilised. Seetõttu ei ole neil diagnoosimisel kaalu.

Mis puutub lümfipunktsiooni teostamisse ja sellele järgnevasse likööri uuringusse, siis tänapäeval on ka EMG-aparaat kaotanud oma tähtsuse.

Praegu uuritakse veel võimalikke biomarkereid, mis esinevad ALS-i patsientide liquoris mitu aastat enne kliinilist ilmnemist. Neurofilamentide suurenenud sisalduse uurimine liquoris tundub paljutõotav.

Diferentsiaaldiagnostika

ALS on diagnoos, mis kinnitatakse teiste haiguste välistamisega. Kõige sagedamini on need haigused:

• Kaelalülisamba müelopaatia ketaslaastrihernia korral

Esineb kaelalülisambavalu, tundmishäired, radikulaarne kiirguv valu ülemisse jäseme. Kaelalülisambakirurgia või kompuutertomograafia kinnitab diagnoosi.

• Multifokaalne motoorne neuropaatia

Kulgeb väga aeglaselt ja erinevalt ALSist mõjutab ainult perifeerset motoneurooni.

• Kennedy tõbi (spinobulbaarne lihasatroofia)

Pärilik geneetiline haigus, mis on seotud X-kromosoomiga. See tähendab, et haigus kandub edasi naistel ja seda põevad ainult mehed. Esineb progresseeruv lihasnõrkus ja lihasatroofia koos fassikatsioonidega jäsemetel ja keelel. Siiski puudub tsentraalne motoneurooni haaratus. Nähtavaks tunnuseks on ka günekomastia.

• Lihashaigus

Aeglaselt progresseeruvad haigused nagu polümüosiit või müosiit. Neid eristatakse EMG või lihasbiopsia abil.

• ALS-i sekundaarsed vormid nn paraneoplastilise sündroomi korral.

Mõned onkoloogilised haigused võivad kaasnevate sümptomitena põhjustada erinevaid neuroloogilisi sümptomeid ja haigusi. Sellist sündroomi nimetatakse paraneoplastiliseks. Need on haruldased haigused. Sagedamini tekib klassikaline ALS samal ajal, kui patsient põeb onkoloogilist haigust.

ALS-i iseloomustab hiiliv ja lokaliseeritud algus.

Esialgu esineb patsientidel mittespetsiifilisi peenmotoorseid probleeme, nagu kohmakus nööpide kinnitamisel, õmblemisel, uste avamisel, kirjutamisel jne.

Alajäsemete puhul võib esimeseks sümptomiks olla "langenud jalg" või "steppimine" (jalaparees). ALS-i peetakse harva selliste sümptomite põhjuseks. Kaalutakse sagedamini esinevaid perifeerset pareesiat põhjustavaid neuroloogilisi haigusi, nagu radikulopaatiaid või istmuse sündroomi.

Aja jooksul areneb lihasnõrkus ja lihaste atroofia, millega kaasnevad fassikatsioonid. Kogu kulgemisega kaasneb süvenev väsimus ja vähenenud füüsiline aktiivsus.

Patsiendid kaotavad järk-järgult võime enda eest hoolitseda, vajades abi igapäevaelu toimingute, toitmise, kõndimise ja hiljem ratastooliga.

Lõppstaadiumis on kõige ohtlikum progresseeruv hingamispuudulikkus. Selline patsient on väga vastuvõtlik hingamisteede infektsioonidele, millesse ta kiiresti sureb.

Umbes pooltel juhtudel on elulemus alates diagnoosimisest umbes 2½ aastat.
Umbes 20% patsientidest elab 5-10 aastat.

Negatiivsed prognostilised tegurid, mis lühendavad eluiga oluliselt, on järgmised:

• vanem vanus ALSi diagnoosimisel
• varajane hingamislihaste kahjustus
• algus bulbaarpiirkonnas